平常用眼状况调查
1. 您的性别
女
男
2. 您的年龄
12岁以下
12-18岁
19-35岁
36-50岁
51岁及以上
3. 您的视力如何
不近视也不远视
远视（300度以下）
远视（300度以上）
近视（300度以下）
近视（300-600度）
近视（600度以上）
左右眼度数差距大（如方便的话，请写一下度数）
4. 您是否佩戴眼镜（包括框架和隐形眼镜，不包括装饰用的平光镜或无度数美瞳）
否
只有在需要的时候佩戴
一直佩戴
5. 经过矫正后您的双眼是否达到1.0及以上视力
是
否
6. 您每日近距离用眼时间（如看书、写字、看手机等）
小于2小时
2-4小时
4-8小时
8小时以上
7. 每日户外运动或远眺时长
小于10分钟
10-30分钟
30分钟以上
8. 您平均每日的睡眠时间
6小时以内
6-8小时
8-10小时
10小时以上
9. 您是否有以下情况
最近使用过抗疲劳眼药水或进行抗疲劳治疗
曾做过屈光不正手术或其他眼部手术
患有眼部疾病（如角膜炎，白内障，青光眼等）
有干燥综合征、糖尿病等全身疾病
以上均无
10. 您是否会在（躺着、趴着，或在昏暗灯光下）看书或看手机
从不
偶尔
经常
总是
11. 您在长时间看近（看书或看手机）后，看较远处（如黑板等）是否会出现模糊
基本上没有模糊
稍微有模糊的情况，但很快恢复
需要等很长时间才能看清
很严重的模糊
12. 是否会有眼周不适
没有
偶尔
经常
总是
13. 是否有眼干的情况
没有
偶尔
经常
总是
14. 是否会出现眼部疼痛
没有
偶尔
经常
总是
15. 是否会有眼酸感
没有
偶尔
经常
总是
16. 是否会有眼皮紧绷或眼皮沉重感
没有
偶尔
经常
总是
17. 您是否会出现怕光或怕暗的情况
没有
偶尔
经常
总是
18. 在使用电子设备的时候，电子设备的屏幕亮度是否会让您产生眼部不适
没有
偶尔
经常
总是
19. 您是否存在眯眼视物的情况
没有
偶尔
经常
总是
20. 您是否会因为眼部状况而影响到阅读速度，或感觉阅读费力
没有
偶尔
经常
总是
21. 用眼时是否有头晕或疼痛
没有
偶尔
经常
总是
22. 除以上问题外，是否还存在其他眼部不适，如无可不填
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