疑似和确诊慢阻肺问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的出生日期
3. 您的民族
4. 您的身高（cm）
5. 您的体重（kg）
6. 您的手机号码
7. 您的常居住地
8. 您的居住地类型
城镇
农村
9. 您目前的职业状态
在职
离/退休
失业
赋闲
10. 您曾经或目前的职业
政府部门/事业单位职员
公司/企业单位职员
专业技术人员（教师/医护/工程技术/作家等）
服务业人员（餐饮/住宿/司机/售货员等）
军人
工人
农民
个体户
家庭主妇
自由职业
学生
其他
11. 您的病历号
12. 您的组别
健康人群
疑似慢阻肺
确诊慢阻肺
间质性肺病
疑似哮喘
确诊哮喘
支气管扩张症
上气道梗阻
13. 您的体温（℃）
14. 您的呼吸频率（次/分）
15. 您的脉搏（次/分）
16. 您的血压（收缩压/舒张压，mmHg）：___/___
17. 您的BMI（体重指数）
18. 您的专科检查情况
胸廓前后径增大
剑突下胸骨下角(腹上角)增宽
呼吸变浅
呼吸频率增快
辅助呼吸肌(如斜角肌和胸锁乳突肌)参加呼吸运动
胸腹呼吸矛盾运动
缩唇呼吸方式和(或)前倾体位
黏膜和皮肤发绀
剑突下心脏抬举感
过清音
鼓音
心浊音界缩小
肺肝界降低
双肺呼吸音减低
呼气时相延长
干性啰音
湿啰音
心音遥远
哮鸣音
语音震颤减弱
语音震颤消失
语音震颤增强
剑突下心音较清晰响亮
下肢水肿
腹水
肝脏肿大并压痛
19. 您的血氧饱和度（%）
20. 您的环境暴露情况
烟草
油烟
燃料烟雾
职业性粉尘
空气污染
使用煤炉或柴草烹饪或取暖
重金属颗粒
有毒有害气体
21. 您每日接触暴露时长
大部分时间
有时
甚少
22. 您接触暴露时是否有保护措施
否
是
23. 您的吸烟情况
从不吸烟
现吸烟
已戒烟
复吸
24. 若您现吸烟：吸烟___年，平均每天___支
25. 若您已戒烟：戒烟年数___年，既往吸烟年数___年，既往每日支数___支
26. 若您复吸：既往吸烟年数___年，既往每日支数___支，复吸年数___年，复吸每日支数___支
27. 您的症状
无症状
气短
喘息
胸闷
咳嗽
咳痰
发热
咯血
打喷嚏
流涕
28. 您的其他症状
29. 您症状的首发时间
30. 您症状的持续时间（月）
31. 您近1年疾病加重次数
无
有
不清楚
32. 您近1年疾病加重的具体次数
33. 您的既往用药史
无
有
不清楚
34. 若您有既往用药史：具体药物___，用药时长___月，其他药物___，其他药物用药时长___月
35. 您是否合并其他呼吸系统疾病
无
有
不清楚
36. 您合并的呼吸系统疾病
变应性鼻炎
肺心病
肺炎
呼吸睡眠暂停综合征
支气管扩张症
慢性咽喉炎
肺癌
支气管哮喘
肺间质纤维化
活动性肺结核
肺栓塞
鼻窦炎
肺叶切除术后
尘肺
巨大型肺大疱
37. 您合并的其他呼吸系统疾病
38. 您的既往疾病史
糖尿病
高血压
冠心病
肝功能不全
肾功能不全
脑卒中
肿瘤
39. 您的其他既往疾病
40. 您的肿瘤类型
41. 您是否有肺部手术史
无
有
不清楚
42. 您的肺部手术名称
43. 您的肺部手术时间
44. 您的过敏原情况
无
有
不清楚
45. 您的过敏原备注___
46. 您的具体过敏原
尘螨
霉菌
宠物毛发及皮屑
植物花粉类
葎草
豚草
柳絮
羽毛
牛奶
蛋清
虾
大豆
牛肉
酒精
芒果
海鲜
青霉素
头孢素
磺胺类药物
染发剂
粉尘螨
狗上皮
小麦
德国小蠊/蟑螂
艾蒿
悬铃木
柳树
桦树
交链孢霉/链格孢霉
烟曲霉
梯牧草
花生
螃蟹
芝麻
百慕大草
黎草
苍耳
鱼
榛子
巴西坚果
杏仁
椰子
47. 您的其他过敏原
48. 您的家族病史
无
有
不清楚
49. 若您有家族病史：疾病名称___，疾病家属___
50. 您的用药依从性
规律
间断
不服药
不适用（未用药）
51. 您的不依从情况说明
慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷（COPD-SQ问卷）评分表（大于40岁以上人群）
52. 您的年龄
40~49 岁
50~59 岁
60~69 岁
70 岁以上
53. 您的吸烟量（包年）
0~14 包•年
15~30 包•年
≥30 包•年
54. 您的体重指数（kg/m²）
<18.5 kg/m²
18.5~23.9 kg/m²
24.0~27.9 kg/m²
≥28.0 kg/m²
55. 没有感冒时您是否经常咳嗽
是
否
56. 您平时是否感觉有气促
没有气促
在平地急行或爬小坡时感觉气促
平地正常行走时感觉气促
57. 您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗
是
否
58. 您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺
是
否
改良英国 MRC 呼吸困难分级量表(mMRC)评分表
59. 您的呼吸困难程度
0级：我只有剧烈运动才会喘不过气来
1级：当我在平地上匆匆忙忙或走上一座小山时，我会呼吸急促
2级：在平地上，由于呼吸困难，我走得比同龄的人慢，或者在平地上以自己的速度行走时，我不得不停下来呼吸
3级：走了大约 100 米或在平地上走了几分钟后，我停下来喘口气
4级：我喘不过气来，出不去家，或者穿衣服时喘不过气
慢阻肺自我评估测试（CAT）评分表
60. 我从不咳嗽
0
0
1
2
3
4
5
5
61. 我一点痰也没有
0
0
1
2
3
4
5
5
62. 我没有任何胸闷的感觉
0
0
1
2
3
4
5
5
63. 当我爬坡或上一层楼梯时，没有气喘的感觉
0
0
1
2
3
4
5
5
64. 我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响
0
0
1
2
3
4
5
5
65. 尽管我有肺部疾病，但我对外出很有信心
0
0
1
2
3
4
5
5
66. 我睡眠非常好
0
0
1
2
3
4
5
5
67. 我精力旺盛
0
0
1
2
3
4
5
5
68. 您的首次诊断时间
69. 您的病程（月）
70. 您的西药处方信息：商品名___，处方日期___年___月___日，频次___，用量___，用法___，使用天数___天
既往检查检验结果
71. 您是否有胸部X线检查结果
有
无
72. 您的胸部X线检查结果
73. 您是否有胸部CT检查结果
有
无
74. 您的胸部CT检查结果
75. 您是否有喉镜检查结果
有
无
76. 您的喉镜检查结果
77. 您是否有支气管镜检查结果
有
无
78. 您的支气管镜检查结果
79. 您是否有呼出气一氧化氮（FeNO）检查结果
有
无
80. 您的呼出气一氧化氮（FeNO）检查结果
81. 您是否有过敏原检查结果
有
无
82. 您的过敏原检查结果
83. 您是否有肺通气检查结果
有
无
84. 您的肺通气检查结果：FEV1占预计值%___，FVC占预计值%___，FEV1/FVC___
85. 您是否有支气管舒张试验结果
有
无
86. 您的支气管舒张试验结果
阴性
阳性
87. 您的支气管舒张试验指标变化：FEV1变化___ml___%，FVC变化___ml___%，FEV1/FVC___
88. 您是否有支气管激发试验结果
有
无
89. 您的支气管激发试验结果
阴性
阳性
90. 您的支气管激发试验FEV1变化：___ml___%
91. 您是否有脉冲振荡肺功能检查结果
有
无
92. 您的脉冲振荡肺功能检查结果
93. 您是否有肺容量检查结果
有
无
94. 您的肺容量检查结果：RV占预计值%___，TLC占预计值%___，RV/TLC占预计值%___
95. 您是否有肺弥散功能检查结果
有
无
96. 您的肺弥散功能检查DLCO占预计值%
97. 您是否有六分钟步行试验结果
有
无
98. 您的六分钟步行试验结果
99. 您是否有诱导痰细胞学分类结果
有
无
100. 您的诱导痰细胞学分类结果
101. 您是否有血常规检查结果
有
无
102. 您的血常规检查结果
103. 您是否有血生化检查结果
有
无
104. 您的血生化检查结果
105. 您是否有血气分析结果
有
无
106. 您的血气分析结果
107. 您是否有吸入给药评估结果
有
无
108. 您的吸入给药评估结果
109. 您是否有TlgE检查结果
有
无
110. 您的TlgE检查结果
111. 您是否有细胞因子检查结果
有
无
112. 您的细胞因子检查结果
113. 您是否有呼吸肌力测定结果
有
无
114. 您的呼吸肌力测定结果
115. 您是否有肺部病理报告
有
无
116. 您的肺部病理报告结果
117. 您进行的检测内容
呼出气一氧化氮检测、呼出气二氧化碳实时检测、脉冲振荡肺功能检查、肺通气功能检查
呼出气一氧化氮检测、呼出气二氧化碳实时检测、脉冲振荡肺功能检查、肺通气功能检查、肺弥散功能检查
呼出气一氧化氮检测、呼出气二氧化碳实时检测、脉冲振荡肺功能检查、肺通气功能检查、支气管舒张试验
呼出气一氧化氮检测、呼出气二氧化碳实时检测、脉冲振荡肺功能检查、肺通气功能检查、支气管激发试验
呼出气一氧化氮检测结果
118. 呼出气一氧化氮检测日期
119. 呼出气一氧化氮检测结论
120. 呼出气一氧化氮检测指标
FeNO50（ppb）
FeNO100（ppb）
CaNO（ppb）
呼出气二氧化碳实时检测结果
121. 呼出气二氧化碳实时检测日期
122. 呼出气二氧化碳实时检测结论
123. 呼出气二氧化碳实时检测指标
FETCO2（%）
PETCO2（mmHg）
肺通气功能检查的检测记录-给药前
124. 肺通气功能检查-给药前日期
125. 肺通气功能检查-给药前完成时间和次数：___时___分，___次
126. 肺通气功能检查-给药前结论
127. 肺通气功能检查-给药前指标
FVC（L) 实测值
FVC（L) 占预计值百分比
FEV1（L/s）实测值
FEV1（L/s）占预计值百分比
FEV1/FVC 实测值
FEV1/FVC 占预计值百分比
MMEF（FEF25-75%）（L/s）实测值
MMEF（FEF25-75%）（L/s）占预计值百分比
FEF75（L/s）实测值
FEF75（L/s）占预计值百分比
FEF50（L/s）实测值
FEF50（L/s）占预计值百分比
FEF25（L/s）实测值
FEF25（L/s）占预计值百分比
PEF（L/s）实测值
PEF（L/s）占预计值百分比
肺通气功能检查-给药后（舒张试验）
128. 肺通气功能检查-给药后（舒张试验）日期
129. 肺通气功能检查-给药后（舒张试验）吸入药物
硫酸沙丁胺醇气雾剂400μg
硫酸沙丁胺醇气雾剂200μg
其他
130. 肺通气功能检查-给药后（舒张试验）其他吸入药物
131. 肺通气功能检查-给药后（舒张试验）结论
阴性
阳性
132. 肺通气功能检查-给药后（舒张试验）指标
FVC（L) 实测值
FVC（L) 占预计值百分比
FVC（L) 指标变化量
FVC（L) 指标变化率
FEV1（L/s）实测值
FEV1（L/s）占预计值百分比
FEV1（L/s）指标变化量
FEV1（L/s）指标变化率
FEV1/FVC 实测值
FEV1/FVC 占预计值百分比
FEV1/FVC 指标变化量
FEV1/FVC 指标变化率
肺功能检查-给药后（激发试验）
133. 肺功能检查-给药后（激发试验）日期
134. 肺功能检查-给药后（激发试验）吸入药物
乙酰甲胆碱
其他
135. 肺功能检查-给药后（激发试验）其他吸入药物
136. 肺功能检查-给药后（激发试验）结论
阴性
阳性
137. 肺功能检查-给药后（激发试验）指标
FVC（L) 实测值
FVC（L) 占预计值百分比
FVC（L) 指标变化量
FVC（L) 指标变化率
FEV1（L/s）实测值
FEV1（L/s）占预计值百分比
FEV1（L/s）指标变化量
FEV1（L/s）指标变化率
FEV1/FVC 实测值
FEV1/FVC 占预计值百分比
FEV1/FVC 指标变化量
FEV1/FVC 指标变化率
脉冲振荡肺功能检查的检测记录-给药前
138. 脉冲振荡肺功能检查-给药前日期
139. 脉冲振荡肺功能检查-给药前完成时间和次数：___时___分，___次
140. 脉冲振荡肺功能检查-给药前结论
141. 脉冲振荡肺功能检查-给药前指标
Z5（kPa/（L/s））实测值
Z5（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5（kPa/（L/s））实测值
R5（kPa/（L/s））占预计值百分比
R10（kPa/（L/s））实测值
R10（kPa/（L/s））占预计值百分比
R20（kPa/（L/s））实测值
R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5-R20（kPa/（L/s））实测值
R5-R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
X5（kPa/（L/s））实测值
X5（kPa/（L/s））占预计值百分比
X10（kPa/（L/s））实测值
X10（kPa/（L/s））占预计值百分比
X20（kPa/（L/s））实测值
X20（kPa/（L/s））占预计值百分比
AX（kPa/L）实测值
AX（kPa/L）占预计值百分比
Fres（1/s）实测值
Fres（1/s）占预计值百分比
脉冲振荡肺功能检查-给药后
142. 脉冲振荡肺功能检查-给药后日期
143. 脉冲振荡肺功能检查-给药后吸入药物
硫酸沙丁胺醇气雾剂400μg
硫酸沙丁胺醇气雾剂200μg
乙酰甲胆碱
其他
144. 脉冲振荡肺功能检查-给药后其他吸入药物
145. 脉冲振荡肺功能检查-给药后结论
阴性
阳性
146. 脉冲振荡肺功能检查-给药后指标
Z5（kPa/（L/s））实测值
Z5（kPa/（L/s））占预计值百分比
Z5（kPa/（L/s））指标变化量
Z5（kPa/（L/s））指标变化率
R5（kPa/（L/s））实测值
R5（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5（kPa/（L/s））指标变化量
R5（kPa/（L/s））指标变化率
R10（kPa/（L/s））实测值
R10（kPa/（L/s））占预计值百分比
R10（kPa/（L/s））指标变化量
R10（kPa/（L/s））指标变化率
R20（kPa/（L/s））实测值
R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
R20（kPa/（L/s））指标变化量
R20（kPa/（L/s））指标变化率
R5-R20（kPa/（L/s））实测值
R5-R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5-R20（kPa/（L/s））指标变化量
R5-R20（kPa/（L/s））指标变化率
X5（kPa/（L/s））实测值
X5（kPa/（L/s））占预计值百分比
X5（kPa/（L/s））指标变化量
X5（kPa/（L/s））指标变化率
X10（kPa/（L/s））实测值
X10（kPa/（L/s））占预计值百分比
X10（kPa/（L/s））指标变化量
X10（kPa/（L/s））指标变化率
X20（kPa/（L/s））实测值
X20（kPa/（L/s））占预计值百分比
X20（kPa/（L/s））指标变化量
X20（kPa/（L/s））指标变化率
AX（kPa/L）实测值
AX（kPa/L）占预计值百分比
AX（kPa/L）指标变化量
AX（kPa/L）指标变化率
Fres（1/s）实测值
Fres（1/s）占预计值百分比
Fres（1/s）指标变化量
Fres（1/s）指标变化率
肺弥散功能检查结果
147. 肺弥散功能检查日期
148. 肺弥散功能检查结论
149. 肺弥散功能检查指标
DLCO-SB（mmol/min/KPa）实测值
DLCO-SB（mmol/min/KPa）占预计值百分比
KCO（mmol/min/KPa）实测值
KCO（mmol/min/KPa）占预计值百分比
Hb（g/L）实测值
Hb（g/L）占预计值百分比
150. 您在研究期间是否有不良事件发生
是
否
151. 您的不良事件描述
咳嗽
头晕
胸闷
胸痛
喘鸣
呕吐
气胸
152. 您的其他不良事件
153. 不良事件开始发生时间
154. 不良事件结束时间
155. 不良事件特点
阵发性
持续性
156. 不良事件发作次数
157. 不良事件报告及程度
轻
中
重
158. 不良事件是否报告
有
无
159. 是否为严重不良事件
是
否
160. 不良事件与试验的关系
肯定有关
很可能有关
可能有关
可能无关
无关
161. 不良事件转归
消失
继续
死亡
162. 不良事件是否有后遗症
有
无
163. 是否进行纠正治疗
是
否
164. 是否因不良事件而退出试验
是
否
165. 不良事件备注
166. 严重不良事件报告类型
首次报告
跟踪报告
总结报告
167. 严重不良事件报告时间
168. 医疗机构及专业名称
169. 医疗机构联系电话
170. 申报单位名称
171. 申报单位联系电话
172. 研究涉及器械1：品牌___，型号___，SN码___
173. 研究涉及器械2：品牌___，型号___，SN码___
174. 器械类别（第 类）
175. 受试者姓名缩写
176. 严重不良事件受试者性别
男
女
177. 严重不良事件受试者出生年月
178. 严重不良事件受试者民族
179. 严重不良事件受试者是否有合并疾病及治疗
有
无
180. 合并疾病及治疗1：疾病___，治疗药物___，用法用量___
181. 合并疾病及治疗2：疾病___，治疗药物___，用法用量___
182. 合并疾病及治疗3：疾病___，治疗药物___，用法用量___
183. 严重不良事件名称
死亡
危及生命
功能障碍/致残
延长住院时间
导致住院(不包括择期手术或常规的临床进程)
其他
184. 严重不良事件死亡时间
185. 严重不良事件其他名称
186. SAE的医学术语（诊断）
187. 严重不良事件发生时间
188. 研究者获知严重不良事件时间
189. 严重不良事件反应严重程度
轻度
中度
重度
190. 针对严重不良事件采取的措施
继续测试
暂停测试，对症处理后恢复
停止测试
191. SAE转归
症状消失
症状持续
192. SAE转归是否有后遗症
有
无
193. SAE与项目研究的关系
肯定有关
很可能有关
可能有关
可能无关
无关
194. 严重不良事件国内报道情况
有
无
不详
195. 严重不良事件国外报道情况
有
无
不详
196. 严重不良事件的详细说明
197. 严重不良事件处理情况
198. 如果您有不良事件，是否均已解决
是
否
199. 您是否按方案完成了临床研究
是
否
200. 中止研究日期
201. 首先提出中止研究的是
患者
研究者
申办者
其它
202. 中止研究的其他提出者
203. 中止研究的主要原因