某社区带状疱疹患者饮食营养与恢复状况调查问卷

尊敬的居民朋友：您好！我们正在进行一项关于社区带状疱疹患者饮食营养与恢复状况的调查研究，旨在了解饮食习惯与疾病恢复之间的关系，以便为患者提供更科学的营养指导。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，将严格保密。答案无对错之分，请您根据实际情况独立、如实填写，每题仅选一个答案。填写约需3-5分钟。感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的体重（kg）
4. 您的身高（c m）
5. 发病前，您是否曾被诊断患有以下慢性疾病？
6. 您是否有吸烟习惯（每天至少1支，持续1年以上）？
第二部分：带状疱疹患病及恢复状况
7. 您本次带状疱疹的发病部位主要在
8. 您初次出现皮疹的时间是：___年___月
9. 您初诊时，医生评估的疼痛程度（0为不痛，10为最剧烈疼痛）
10. 截至填表时，您的皮疹愈合情况
11. 截至填表时，您是否仍有疼痛
12. 如果仍有疼痛，疼痛主要表现为
13. 总体而言，您对自己目前恢复状况的自我评价是
第三部分：患病期间饮食营养状况（指从皮疹出现至填写问卷前）
14. 与发病前相比，您患病期间的食欲总体变化是
15. 患病期间，您平均每天进食几餐（含正餐和加餐）
16. 您是否因疼痛、吞咽困难或口腔疱疹等原因，进食受到影响
17. 您一天的饮水情况
18. 您食用以下食物的频率分别是多少？
  • 几乎不吃
  • 每周1-2次
  • 每周3-5次
  • 几乎每天吃
动物性食品（鱼、虾、瘦肉、禽肉等）
蛋类
大豆及其制品
深色蔬菜（如西兰花、菠菜、胡萝卜等）
新鲜水果
全谷物或杂粮（如燕麦、糙米、玉米等）
含糖饮料或甜点
油炸或肥腻食物
19. 患病期间，您是否服用过以下营养补充剂？
20. 您获取带状疱疹饮食注意事项的主要途径是
第四部分：营养健康素养与饮食行为
21. 您是否同意以下说法：“增加优质蛋白（如瘦肉、蛋、奶、豆制品）摄入有助于带状疱疹恢复”？
22. 您是否同意以下说法：“发病期间应严格忌口，不能吃鸡蛋、鱼虾等‘发物’”？
23. 患病期间，您是否有意改变自己的饮食习惯以促进恢复
24. 如果有意改变，您主要采取了哪些措施？
25. 您是否希望获得专业的带状疱疹康复期饮食指导？
26. 您患病前后的饮酒情况为
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