家庭医生签约服务知晓率调查问卷
尊敬的先生/女士:
为了解古木镇中心卫生院家庭医生签约服务实施情况及效果，开展此次问卷调查，希望得到您的大力支持。请仔细阅读每一题，大概需要花费您2-3分钟，根据您的体验和感受来回答，谨此衷心感谢！
一、家庭医生服务知晓率（5分）
您的姓名：
您的科室：
门诊部
住院部
综合科
公共卫生科
您在院内担任什么职务
1. 家庭医生签约服务的重点人群不包括以下哪一项？（）
A. 辖区老年人、慢性病患者
B. 0-6岁儿童、孕产妇
C. 身体健康的中青年职场人群
D. 残疾人、脱贫人口等重点人群
2. 以下哪项不属于家庭医生签约基础服务内容？（）
A. 基本医疗诊疗服务
B. 国家基本公共卫生服务
C. 个性化健康管理服务
D. 全程自费高端医疗服务
3. 作为网格健康管理员，您对自己负责管辖的楼栋总户数、楼栋分布情况是否了解？（）
A. 完全熟悉，精准掌握
B. 大致了解，部分细节模糊
C. 不太清楚，仅知晓大概范围
D. 完全不了解
4. 家庭医生签约入户服务，针对慢性病患者的常规随访内容不包括（）
A. 血压、血糖现场检测
B. 用药指导与依从性提醒
C. 直接开展输液、手术等诊疗操作
D. 健康生活方式干预指导
5. 您是否能准确识别管辖楼栋内所有家庭医生签约重点人群？（）
A. 全部精准识别
B. 能识别大部分
C. 仅能识别小部分
D. 无法识别
6. 家庭医生签约服务协议的有效期限通常为？（）
A. 6个月
B. 1年
C. 2年
D. 长期有效
7. 开展入户家签服务前，规范的操作流程是？（）
A. 直接上门，无需提前沟通
B. 提前与居民预约，确认入户时间
C. 委托邻居转告，直接上门
D. 电话询问即可，无需入户
8. 对管辖楼栋内未签约家庭医生的居民，您的掌握程度是？（）
A. 全面掌握未签约人群信息
B. 掌握部分未签约人群信息
C. 仅知晓少量未签约人群
D. 完全不掌握
9. 以下哪项属于家庭医生签约入户的专属服务？（）
A. 普通门诊挂号
B. 行动不便人群上门随访、健康评估
C. 急诊急救服务
D. 住院治疗服务
10. 健康管理员对管辖楼栋居民健康档案的管理要求是？（）
A. 建立档案后无需更新
B. 动态更新，及时完善居民健康信息
C. 每年集中更新一次
D. 仅签约居民需更新档案
11. 家庭医生签约服务中，慢病患者可享受的便捷服务是？（）
A. 无条件开具所有药物
B. 慢病长处方、优先就诊
C. 免费住院治疗
D. 无需检查直接开药
12. 您是否清楚管辖楼栋内重点人群的具体居住楼层、家庭情况？（）
A. 完全清楚
B. 基本清楚
C. 模糊了解
D. 完全不清楚
13. 入户开展家签服务时，以下做法正确的是？（）
A. 随意泄露居民健康隐私信息
B. 规范记录服务信息，做好隐私保护
C. 仅口头沟通，不做任何服务记录
D. 随意更改居民健康档案内容
14. 网格健康管理员在家庭医生签约工作中的主要职责不包括（）
A. 家签政策宣传、居民动员
B. 入户信息摸排、随访协助
C. 独立开展疾病诊断、开具处方
D. 服务数据整理、上报反馈
15. 针对管辖楼栋行动不便的老年人、残疾人，入户服务的原则是？（）
A. 拒绝入户，要求来院就诊
B. 按需上门，及时提供签约服务
C. 每年仅入户一次
D. 电话随访代替入户服务
16. 您对家庭医生签约服务的全部工作流程、服务规范熟悉程度？（）
A. 非常熟悉，能独立开展工作
B. 比较熟悉，能完成基础工作
C. 不太熟悉，需他人指导
D. 完全不熟悉
17. 入户随访结束后，相关服务记录应在多久内完善归档？（）
A. 及时完成，当日/次日归档
B. 一周内归档
C. 每月集中归档
D. 无需归档
18. 管辖楼栋居民咨询家庭医生签约相关问题时，您应如何处理？（）
A. 拒绝解答，推脱责任
B. 耐心解答，无法解答的及时上报对接
C. 随意解答，无需准确
D. 敷衍回应，快速结束沟通
19. 您是否能清晰区分管辖楼栋内已签约、未签约家庭医生的居民？（）
A. 完全可以
B. 基本可以
C. 偶尔可以
D. 完全不可以
20. 您认为当前在网格化家签管理工作中，最需要提升的能力是？（）
A. 管辖楼栋居民信息摸排能力
B. 家签服务专业知识掌握程度
C. 入户沟通与服务落实能力
D. 健康档案规范管理能力
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