实习医院报名（4 家医院）

同学你好！本次有 4 家医院同时报名，意向实习医院仅可选择1家。
填写本问卷之前，请仔细查阅群里我发布的第一批录取名单，若被录取，则不可再报名哦！
1. 姓名
2. 意向实习医院（仅可选择 1 家）
3. 性别
4. 专业
请选择
5. 班级
请选择
6. 学号
7. 本人手机号码
8. 生源类型
9. 出生年月（例：2005.01）
10. 年龄
11. 政治面貌
请选择
12. 民族
请选择
13. 生源地（即高考地）
14. 净身高（单位：厘米）
15. 体重（单位：千克）
16. 电子邮箱
17. 身份证号码
18. 健康状况
19. 在校期间担任职务
20. 英语水平（大学英语 4 级、6 级，没有则填无）
21. 计算机等级（请填写等级，没有则填无）
22. 是否有护资？
23. 特长
24. 家庭住址
25. 视力
26. QQ 号码
27. 2025-2026 学年第一学期（上学期）综合成绩【以评选奖学金时发布的成绩为准，只填具体分数，不填排名】
28. 在校期间获得过的荣誉 （例如：2025 年 5 月获得一等奖学金）
29. 在校期间社会实践情况
30. 家长姓名
31. 家长与学生之间的关系
32. 家长手机号码
33. 在校期间是否受过纪律处分（含通报批评）
34. 高中/中职毕业学校
35. 高考分数
36. 已获得的资格证书
37. 重大疾病史
38. 临床实习经历
39. 科研成果
40. 紧急联系人（姓名-关系-电话）
41. 备注
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