第二届“探路中国 千村同行”戈壁远征

各位千村同行的伙伴们：
为了确保您能顺利参加第二届“探路中国 千村同行”戈壁远征活动，同时帮助我们更好地了解每一位队员的身体状况，为大家的健康安全保驾护航，诚挚邀请您如实填写以下信息。组委会将对信息严格保密，仅用于医疗保障准备。

如有个别健康状况未作说明，可能会影响我们在活动中为您提供及时有效的支持，因此也温馨建议尽量完整填写。毅行医疗组后续也可能会根据填写内容，与您做进一步沟通，以便更好地为您服务。

此外，为配合活动物料定制安排，恳请大家尽量在10日中午前完成问卷填写。

衷心感谢您的理解与配合！我们一起为戈壁之行做好充分准备，顺利凯旋！
1. 姓名
2. 所属公司名称
3. 性别
请选择
4. 身份证号（用于统一购买保险）
5. 您的联系方式
6.
去程：落地张掖的航班信息（16日）/换乘只填写落地张掖的航班即可（统计接机安排）
机场/高铁站：_________    航班号/高铁车次：___
落地时间：____________
7.
返程：离开张掖的航班信息（21日）/换乘只填写张掖出发航班即可（统计送机安排）
机场/高铁站：_________    航班号/高铁车次：___
出发时间：____________
8. 鞋码/以运动鞋为例（统一定制防沙鞋套）

请选择
9. 最近1个月，运动过程中是否有不适？（明显运动能力下降、呼吸困难、胸闷、肌肉无力等）
10. 最近1-2个月的运动习惯（如跑步、球类运动、健身、游泳；每次运动时间30分钟以上为有效次数）
11. 是否有重大手术史（如动脉搭桥术、心脏瓣膜术、器官移植术等）
12. 既往病史
13. 呼吸系统疾病
14. 循环系统疾病
15. 消化系统疾病
16. 神经系统疾病
17. 泌尿系统疾病
18. 内分泌系统疾病
19. 肌肉骨骼系统
20. 血液系统疾病
21. 免疫系统疾病
22. 其它情况说明：（其它未列明的情况如生理期等）
23. 紧急联系人及电话：
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