痛经调查问卷

您好！本问卷旨在了解痛经对女性日常生活的影响。我们承诺：您的所有回答将被严格保密，仅用于本研究的数据分析。问卷实行匿名制，不会收集您的姓名等个人敏感信息，请您放心如实填写。
请您根据以往痛经时的真实感受填写。问卷填写大约需要3-5分钟。感谢您的配合！
1.您是否有原发性痛经（即非其他疾病引起的经期疼痛）？
2.您每次月经期间，疼痛通常会持续几天？
3.您通常在月经的哪个阶段疼痛最明显？
4.您月经疼痛最严重时的疼痛程度是
完全不痛(0)
疼痛到极点(10)
5.您痛经发作时，通常持续多长时间？
6.您是否使用过药物或其他方法缓解痛经？
您使用的方法缓解效果如何
完全无效(0)
完全缓解(100)

Cox痛经症状量表（CMSS)

CMSS是美国弗吉尼亚大学Daniel J.Cox教授研制的用于评价痛经症状持续时间和严重程度的量表，中文版由马玉侠等编译，包括18个条目，所有条目均采用5级计分法.

严重程度：0-无不适，1-轻度不适，2-中度不适，3-重度不适，4-非常严重；

持续时间：0-无，1-持续<3 h， 2-持续3～7h，3-持续7～24h，4-持续>24h，症状的严重程度及持续时间分别计分。

1. 您的年龄:
2.1经期小腹疼痛（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度
2.2经期小腹疼痛(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间
3.1 经期恶心 （严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度
3.2 经期恶心(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间
4.1 经期呕吐（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度 
4.2 经期呕吐(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间
5.1 经期食欲不振（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度
5.2 经期食欲不振(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间 
6.1 经期头痛（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度 
6.2 经期头痛(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间 
7.1 经期腰酸背痛（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度
7.2 经期腰酸背痛(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间 
8.1 经期乏力（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度 
8.2 经期乏力(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间
9.1 经期眩晕（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度 
9.2 经期眩晕(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间 
10.1 经期腹泻（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度 
10.2 经期腹泻(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间
11.1 经期面色变化（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度
11.2 经期面色变化(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间 
12.1 经期胃痛（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度 
12.2 经期胃痛(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间
13.1 经期面红（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度
13.2 经期面红(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间
14.1 经期失眠程度（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度
14.2 经期失眠程度(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间 
15.1 经期全身疼痛（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度 
15.2 经期全身疼痛(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间 
16.1 经期抑郁（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度 
16.2 经期抑郁(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间
17.1 经期易激惹（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度 
17.2 经期易激惹(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间 
18.1 经期神经质（情绪敏感的）（严重程度)
  • 0-无不适
  • 1-轻度不适
  • 2-中度不适
  • 3-重度不适
  • 4-非常严重
程度 
18.2 经期神经质（情绪敏感的）(持续时间）
  • 0-无
  • 1-持续＜3 h
  • 2-持续3～7h
  • 3-持续7～24h
  • 4-持续＞24h
持续时间
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