E2026089-褒曼问卷

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1. 姓名

2. 编号

请选择

3. 年龄

4. 性别

男女

5. 脸上会出现红色突起

从不很少至少一个月出现一次至少每周出现一次

6. 护肤产品（包括洁面、保湿、化妆水、彩妆等）会引发潮红、痒或是刺痛吗

从不很少经常总是如此我从不使用以上产品

7. 曾经被诊断为痤疮或红斑痤疮（也称酒槽鼻：皮肤的慢性充血性疾病，通常累计面部中的1/3,特点为患部持续性红斑，常伴毛细血管扩张以及水肿、丘疹和脓包的急性发作。）

没有没去看过，但朋友或熟人说我有是的是的，且症状严重不确定

8. 如果你佩戴的首饰不是14K金以上的，皮肤发红的概率

从不很少经常总是如此不确定

9. 防晒产品令你的皮肤发痒、灼烧、发痘或发红

从不很少经常总是如此我从不使用防晒剂

10. 曾被诊断为局部性皮炎、湿疹、或接触性皮炎（一种过敏性的皮肤发红）

没有朋友或熟人说我有是的是的，而且症状严重不确定

11. 你佩戴戒指的皮肤部位发红的几率

从不很少经常总是发红我不戴戒指

12. 芳香泡泡浴、按摩油或是身体润肤霜会令你的皮肤发痘、发痒、或感觉干燥

从不很少经常总是我从不使用这类产品（如果你不使用的原因是因为会引起以上的症状，请选D）

13. 有使用酒店里提供的香皂洗脸或洗澡的经历，却没什么问题

是的大部分时候没什么不行，我会发痘或发红发痒我可不敢用，以前用过，总是不舒服我总是用自己带的这些东西，所以不确定

14. 你的直系亲属中有人被诊断为局部性皮炎、湿疹、气喘或过敏吗

没有据我所知有一个好几个数位家庭成员有局部性皮炎、湿疹、气喘或过敏不确定

15. 使用含香料的洗涤剂清洗，以及经过防静电处理和烘干的床单时

皮肤反应良好感觉有点干发痒发痒发红不确定，因为我从不用这些东西

16. 中等强度的运动后、感到有压力或出现生气等其他强烈情绪时，面部皮肤发红的几率

从不有时经常总是如此

17. 喝过酒精饮料后，脸变红的情况

从不有时经常总是这样，我不喝酒就是因为这个我从不饮酒

18. 吃辣或者热的食物/饮料会导致皮肤发红的情况

从不有时经常总是如此我从不吃辣（如果是因为怕皮肤发红请选D）

19. 脸和鼻子的部位有多少能用肉眼看到的皮下破裂毛细血管（呈红色或蓝色），或者你曾经为此做过治疗

没有有少量（全脸，包括鼻子有1-3处）有一些（全脸，包括鼻子有4-6处）很多（全脸，包括鼻子有7处或以上）

20. 从照片上看，你的脸看上去发红吗

从不，或没注意有这样的问题有时经常是这样

21. 人们会问你是不是被晒伤了之类的话，而其实你并没有

从不有时总是这样我总被晒伤（这可够糟糕的！）

22. 你因为涂了彩妆、防晒霜或其他护肤品发生发红、发痒或面部肿胀

从不有时经常总是这样我从不用这些东西（如果不用是因为曾经发生过以上症状，请选D）

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