青县清州镇实验中学2026年春季学期学生矛盾排查表

各位家长、各位同学：
      为全面掌握学生思想动态，及时化解潜在矛盾，共建平安和谐校园，我校将对全校师生、家校之间进行矛盾排查。
       关于此问卷我校将会严格保密，请放心填写。感谢各位的配合，谢谢！
1. 姓名：
2. 你所在年级
3. 你所在的班级是
请选择
4. 开学以来，你是否与同学发生争执或不愉快？
5. 你和同学之间的矛盾是否已解决？（未解决详细说明）
6. 近一个月内，你是否见过同学发生肢体冲突或严重争吵？（有的话详细说明）
7. 面对同学间的矛盾，你通常会？
8. 近期内，请问你有没有与班主任或者科任老师之间，发生过争吵或产生过矛盾？
9. 你与老师之间的矛盾是否已解决？（未解决的请详细说明与哪位老师发生的什么矛盾）
10. 开学以来，你是否与家长发生过争吵或产生矛盾？
11. 你与家长之间的矛盾是否已解决？（未解决请详细说明）
12. 你是否有其他未提及的矛盾困扰，或想告诉老师的想法？（请详细说明）
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