养老机构长者需求调查问卷
1. 1.您的姓名: ________
2. 您目前最困扰的身体问题是?（可多选）
高血压/糖尿病等慢性病管理
疼痛（关节痛、腰背痛等）
睡眠不好（入睡困难、夜醒频繁）
大小便控制问题
视力/听力下降
其他:
3. 在日常照护中，您最希望我们加强哪项服务?（单选）
协助洗澡、如厕
用药提醒与分发
康复锻炼指导（防跌倒、肢体训练）
慢性病定期监测（血压、血糖）
针对失智长者的定向照护（防走失、情绪安抚）
4. 您在机构里的情绪主要是?（可多选）
平静安心
偶尔孤独
焦虑（担心生病/拖累家人）
无聊烦闷
5. 您希望得到以下哪种心理支持?（可多选）
定期安排心理咨询师或社工谈心
与家人视频通话的设备/协助
院内同伴互助小组（打牌、聊天会）
怀念往事/生命回顾活动
6. 您对目前餐饮的满意程度?
很满意
一般
不满意（请注明原因:）
7. 您最希望的饮食调整是?（可多选）
提供碎食/流食/糊餐（针对咀嚼困难）
增加粗粮或地方特色菜
一日五餐（加两顿点心/夜宵）
允许家属送餐后共同加热
8. 您喜欢参加哪种类型的活动?（可多选）
健身操/八段锦
手工/书画/园艺
棋牌/麻将
看电影/红歌会/戏曲
外出散步或购物（需陪同）
不喜欢参加，只想休息
9. 您希望新增的活动频率是?
每天都有小型活动
每周2-3次
仅在节假日组织
10. 您觉得目前房间/公共区域存在哪些不便?（可多选）
卫生间扶手不够
夜间起身去厕所走廊灯光暗
房间隔音差，易被吵醒
呼叫铃响应速度慢
没有电梯出行不便
11. 您觉得院区是否需要以下辅助设施?（可多选）
护理床（带护栏）
防滑地垫
大字版楼层指引
小冰箱/微波炉
12. 您对目前的个性化服务还有什么具体建议或特殊需求?
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