1.体温单
1.1 页面整洁、无破损，字迹清楚、无涂改
1.2 患者信息填写完整、准确
1.3 新入院、发热(37.5℃≤体温﹤39℃)、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸，连续测量3天
1.4 高热(体温≥39℃)或体温不升患者，每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天
1.5 体温正常患者每日监测1-2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量
1.6 高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识
1.7 入院时测量患者身高有记录
1.8 入院时测量患者血压有记录
1.9 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录
1.10 入院时测量患者体重有记录
1.11 住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录
1.12 根据病情或医嘱记录出入量
2.医嘱单
2.1 页面整洁、字迹清楚，无遗漏、无破损
2.2 患者信息填写完整、准确
2.3 医嘱处理及时，执行正确
2.4 签名符合病历要求
2.5 药敏试验结果标记及时、正确
3.护理记录单
3.1 患者入院2小时内行自理能力(Barthel指数)评估,并记录
3.2 及时对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、非计划拔管、感染等风险）评估并记录
3.3 根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录
3.4 危重症患者有护理计划
3.5 患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、非计划拔管、感染等风险时有预防措施
3.6 患者特殊检查、特殊治疗（化疗、放疗）时有护理措施与观察记录
3.7 有效落实各项预防措施
3.8 预防措施有效果评价并记录
3.9 观察患者治疗及用药反应并记录
3.10 转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录
3.11提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
3.12 依据患者需求制定个体化的出院指导
3.13 转科、转院或出院时有护理小结
3.14 护理记录规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范，无错字
4.护理文书书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）