安乐村高龄老人居家养老现状调查问卷

尊敬的安乐村长辈：

您好！本问卷旨在了解安乐村高龄老人当前居家养老的实际情况和需求，本问卷采用匿名方式填写，所有数据仅用于学习和统计分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄段:

80岁及以上90岁及以上

3. 文化程度:

文盲/半文盲小学初中高中及以上

4. 您的居住情况属于:

独居仅与配偶同住与子女（孙辈）同住其他（请注明）:

5. 您目前的主要生活来源是（可多选）:

子女供养个人劳动或储蓄城乡居民养老保险金高龄津贴等政府补贴其他:

二、养老现状调查

6. 您自评的健康状况:

生活完全自理，身体健康生活基本自理，但患有需长期服药的慢性病（如高血压、糖尿病等）生活部分自理，需要他人偶尔协助生活无法自理，需要长期照护

7. 您是否感到孤独:

时常感到孤独偶尔感到孤独从未感到孤独

8. 您的日常娱乐活动（可多选）

看电视/听广播与邻里聊天散步打牌/下棋无娱乐活动其他

9. 在日常生活中，您感到最主要的困难是什么?

日常饮食（买菜做饭）个人清洁（洗澡、理发）家务劳动（打扫、洗衣）外出办事（看病、取钱）身体病痛与服药管理孤独寂寞，缺乏陪伴担心突发疾病或跌倒无人知晓其他

10. 在医疗健康方面，您遇到的主要问题有（可多选）:

去乡镇或县里医院路途远、交通不便不了解自身的健康管理和疾病预防知识缺少方便、定期的上门健康检查或测量血压血糖等服务生病时（尤其是夜间或突发情况）无人陪同或协助就医没有太大问题其他:

三、养老面临问题与需求

11. 您的家里进行过“适老化改造”吗?（例如:安装扶手、防滑地垫、洗澡椅、感应夜灯等）

政府或村里帮助改造过家人自行改造过没有进行过任何改造不清楚什么是适老化改造

12. 您是否了解或享受过以下由村里、乡镇或政府提供的养老服务?（可多选）

高龄津贴（80岁以上老人每月发放的补助）村医定期上门检查健康状况（如测血压等）老年食堂或助餐点（“幸福食堂”）村级居家养老服务中心（提供活动、日间休息的场所）定期探访关爱（村干部、网格员或志愿者上门看望）家庭适老化改造以上均不了解

13. 您对本村目前提供的养老服务是否满意?

满意比较满意不满意

14. 如果村里能提供更多服务，您最希望获得以下哪些?（请选择最需要的3项）

方便实惠的老年食堂或送餐服务定期上门的健康检查与用药指导助浴、理发、家政等上门生活照料组织丰富的文化娱乐活动（如棋牌、看电影）配备紧急呼叫设备（如一键呼叫按钮、智能手环）建立邻里互助，建立村级养老互助点提供家庭护理技能培训其他

15. 对于“村级互助养老点”模式（例如:由村里组织，身体状况好的低龄老人或者留守妇女帮助高龄老人，积累服务时间以备将来自己使用或者兑换物质奖励），您的看法是?

非常支持，愿意参与可以接受，但有所顾虑不太了解，持观望态度不适合我们村

16. 要改善安乐村的养老状况，您认为最重要的是?

增加政府资金投入，提高养老补贴标准加强医疗上门服务，村医定期上门检查培养专业的本地养老服务人员或护理员更好地利用和改造村里的闲置房屋用于休闲娱乐建立智慧养老平台或应急呼叫系统加强村级养老设施建设（如完善活动站、食堂）发展村级集体经济，增强自身“造血”能力服务老人其他（请写明）:

17. 关于让本村高龄老人过上更安心、幸福的晚年生活，您还有什么具体的意见？

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