围绝经期失眠随访问卷

为了更好的评估您的情况，请如实填写以下量表，这可能会花费您一点时间，但将有助于您下一步
治疗方案的制定。谢谢您的配合。

1. 姓名

2. 性别

男女

3. 年龄

4. 联系电话

5. 月经情况

月经规律月经紊乱停经≤12个月停经＞12个月

6. 是否失眠3个月以上（含3个月）

是否

改良Kupperman评分

7. 近一个月内，您是否有潮热出汗?

无<3次/日3~9次/日≥10次/日

8. 近一个月内，您是否有异常的身体感觉(如冷、热、疼痛、麻木或感觉丧失)?

无与天气有关平常冷热痛麻木冷热痛感丧失

9. 近一个月内，您的睡眠质量如何?是否难以入睡或易醒?

无失眠，睡眠正常偶尔失眠。经常失眠，需服安眠药才能缓解严重失眠，影响工作和生活

10. 近一个月内，您是否易激动?

无偶尔经常，能克制经常，不能克制

11. 近一个月内，您是否感到情绪低落、沮丧或对他人产生不必要的怀疑?

无偶尔出现，能自我调节。经常出现，需自我控制持续存在，甚至失去生活信心

12. 近一个月内，您是否有眩晕?

无偶尔经常，不影响生活影响生活

13. 近一个月内，您是否感到异常疲劳或体力下降?

无，精力正常偶尔疲劳(长时间工作后感到累，但休息后能恢复）经常疲劳(如爬四楼需要中途休息，或完成后明显气喘）持续疲劳，日常活动受限[轻微活动(如散步、站立)即感到极度疲劳]

14. 近一个月内，您是否有骨关节疼痛或僵硬的情况?

无偶尔经常疼痛，但关节功能正常关节活动受限

15. 近一个月内，您是否有头痛?

无偶尔经常，能忍受需服药

16. 近一个月内，您是否有心悸（心跳加快、心慌、心脏不舒服）?

无偶尔经常，能忍受需治疗

17. 近一个月内，您是否有皮肤蚁走感?

无偶尔经常，能忍受需治疗

18. 近一个月内，您的性欲或性生活体验是否有变化?

正常性欲下降性交痛性欲丧失

19. 近一个月内，您是否有尿频、尿急或排尿痛等泌尿系统感染症状?

无偶尔<3次/年，能自愈>3次/年，需服药

PSQI (匹兹堡睡眠质量指数量表)

20. 在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是:___：___
(请填写24小时制。例如晚上9点上床睡觉，则填写"21:00")

21. 近1个月,从上床到入睡通常需要__min

≤15min16~30min31~60min≥60min

22. 在最近一个月中，您每天早上起床时间通常是:___：___
(请填写24小时制。例如早上6点起床，则填写"06:00")

23. 在最近一个月中，您每晚实际睡眠时间通常是:___小时
(精确到小数点1位。例如睡了7个半小时则填写"7.5”，如自觉没有睡眠则填写"0")

24. 近1个月，平均每周因下列情况影响睡眠而烦恼

无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周

a.入睡困难(30min内不能入睡)

b.夜间易醒或早醒

c.夜间去厕所

d.呼吸不畅

e.咳嗽或打鼾

f.感觉冷

g.感觉热

h.做噩梦

i.疼痛不适

j.其他原因

25. 近1个月,总的来说,您认为您的睡眠质量

很好较好较差很差

26. 近1个月,您用药物催眠的情况

无<1次/周1~2次/周≥3次/周

27. 近1个月,您常感到困倦（如开车、吃饭聚会时难以保持清醒）吗?

无<1次/周1~2次/周≥3次/周

28. 近1个月您做事情的精力不足、积极完成事情上有困难吗?

没有偶尔有有时有经常有

国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）

29. 目前存在以下情况

入睡困难（躺上床30分钟无法入睡）睡眠维持困难比期望的起床时间醒来早在适当的时间点不肯上床睡觉没有旁人（如伴侣、子女）干预难以入睡以上均无

30. 存在下列与夜间睡眠困难相关的症状

疲劳或萎靡不振；注意力、专注力或记忆力下降；社交、家庭、职业或学业等功能损害；情绪不稳或易激惹；日间瞌睡；行为问题(比如：活动过度、冲动或攻击性)；动力、精力或工作主动性下降；易犯错或易出事故；对自己的睡眠质量非常关切或不满意。以上均无

31. 这些失眠情况不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释。

是的，不能完全解释能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释

32. 这些睡眠困难和相关的日间症状出现频率

＜3次/周≥3次/周

33. 这些睡眠困难和相关的日间症状持续时间

＜3个月≥3个月

34. 其他睡眠相关的疾病史（经过医生诊断）

睡眠相关呼吸障碍（阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停综合征）中枢性嗜睡障碍（1型/2型发作性睡病、特发性嗜睡症）昼夜节律睡眠-觉醒障碍异态睡眠（睡行症、快速眼动期睡眠行为障碍、梦魇障碍）睡眠相关运动障碍（不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍）其他

PHQ-9

35. 请根据过去两周的感受，对以下9个问题选择最符合的选项。

完全不会
有几天
超过1周
几乎每天

做什么事都没兴趣，没什么乐趣

感到心情低落、抑郁或绝望

入睡困难、睡不安稳或睡眠过多

感觉疲劳或没有活力

食欲不振或吃太多

觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己或家人失望

对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时

动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜平常

有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

GAD-7

36. 请根据过去两周的感受，对以下7个问题选择最符合的选项。

完全没有
有几天
一半以上天数
几乎每天

感觉紧张、焦虑或急切

无法停止或控制担忧

对各种各样的事情担忧过多

很难放松下来

由于不安而无法静坐

变得容易烦恼或急躁

感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

失眠严重程度指数量表(ISI)

37.

描述您最近两周失眠问题严重程度

无
轻度
中度
重度
极重度

入睡困难（入睡>30分钟）

睡眠维持困难（易醒/醒后难以再次入睡）

早醒

38. 对您当前睡眠模式的满意度

很满意满意一般不满意很不满意

39.

您的睡眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害

没有
轻微
有些
较多
很多

您的睡眠问题干扰您的日间功能（如日间疲劳、处理工作、日常事务的能力、注意力、记忆力等）

与其他人相比，您的睡眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害

您对自己当前睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦

日常记忆问卷

40.

在过去的一个月里，你认为下述事情发生在你身上的平均频率是多少，勾选对应的频率。

0-1次/月
2-3次/月
4次/月
5-30次/月
每天

不得不检查你是否做了你应该做的事情

忘记某事是什么时候发生的；例如，是昨天还是上周

忘记了昨天或几天前有人告诉过你什么，也许不得不提醒你

开始阅读某物(一本书或报纸上的一篇文章，或一本杂志)，却没有意识到你已经读过了

感到某个词“到了嘴边却说不出来”--你知道它是什么，但就是想不起来

完全忘记去做自己说过要做或计划要做的事情

忘记前一天所做或所发生事情的重要细节

与人交谈时，忘记自己刚才说过的话，可能会问“我刚才在说什么？”

阅读报纸或杂志时，无法跟上故事的脉络，忘记了它在讲什么

忘记告诉别人重要的事情，例如忘记转达消息或提醒某人某事

把别人告诉你的细节弄混或搞乱

忘记物品通常存放的位置，或在错误的地方寻找它们

向某人重复你刚刚告诉过他们的事情，或两次问同一个问题

更多问卷复制此问卷