转运中心出诊登记表【2026年5月】

请出诊护士按括号内格式提示完整填写问卷，便于后期统计数据。
1. 日期（2026年5月XX日，如2026年5月1日）
2. 患者姓名
3. 患者性别
4. 患者年龄（XX岁）
5. 患者或其家属手机号
6. 就诊卡号（微信互联网医院界面，姓名下面的那一串数字）
7. 住院号（11位住院号）
8. 主要诊断
9. 出诊目的地医院（XX医院，写该医院的全称；若去家里接病人，写XX市XX县；若送去其他医院，写从我院XX科室XX病区送至XX医院）
10. 出诊目的地具体科室（XX科，写该科室的全称；若去家里接病人，写XX镇XX村；若送去其他医院，写送至对方医院XX科XX病区）
11. 出诊返回科室（指本次在我院住院科室，格式“XX科室XX病区”；若送病人去其他医院或者未接到病人，空车返回，写“空返”）
12. 出诊班次
13. 出诊出发时间（XX时XX分，如10时20分）
14. 出诊回到医院时间（XX时XX分，如10时20分）
15. 往返总路程（XXX公里，如210公里）
16. 转运途中进行何种抢救
17. 返回是否进行何种等检查
18. 出诊医生姓名
19. 出诊护士姓名（有几人就写几人的名字）
20. 出诊司机姓名（出诊表单须司机签名）
21. 从EICU携带的主要设备
22. 转运途中是否发生不良事件
23. 是否已完成在门诊系统扣费？
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