金东区曹宅第二初级中学学生心理健康情况调查问卷
家长朋友:您好,根据省教育厅关于中小学生心理健康“一校一库、一生一策”专题工作要求,我们正在做一项有关中小学生心理健康状况的调查,您的填写对我们的基础数据调查非常有帮助,请您根据实际情况进行填写。我们会对您所填写的内容进行保密,请放心作答。本问卷会占用您5分钟左右的时间,非常感谢您的支持。
1. 您孩子的姓名(以户口本为准)
2. 您的孩子性别
男
女
3. 您是孩子的
父亲
母亲
其他
4. 您的年龄
5. 您的学历
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
6. 您的家庭总体月收入为
5000元以下
5001-10000元
10000以上
7. 您家里有几个孩子
1个
2个
3个
3个以上
8. 您的孩子目前就读年级、班级为(若有多个孩子在我校就读,可以第二次扫码进行就读年级、班级选择)
七年级1班
七年级2班
七年级3班
七年级4班
八年级1班
八年级2班
八年级3班
八年级4班
八年级5班
八年级6班
九年级1班
九年级2班
九年级3班
九年级4班
9. 长期与孩子共同生活的家庭成员有
爷爷奶奶(或外公外婆)
父亲
母亲
继父(继母)
孩子的兄弟姐妹
其他
10. 你的家庭结构属于
原生态家庭
单亲家庭
重组家庭
隔代家庭
其他
11. 您与配偶
很少争执
有时会争吵
经常吵架甚至动手
其他
12. 在孩子的教育方面,您与配偶
总是意见一致
偶尔会有分歧
经常吵架甚至动手
其他
13. 在孩子的成长中,您最关心孩子的哪个方面
孩子的思想品行
孩子的学习成绩
孩子的综合能力
孩子的身体状况
孩子的心理状况
14. 在教育孩子方面,您最大的烦恼是
没时间教育孩子
不知道教育方法
夫妻意见不一致
其他
15. 您认为对青少年而言,心理健康教育重要吗
重要
一般
不重要
不关注
16. 您对于孩子的心理健康状况
不在意
在意,但不知道怎么关注
在意,并找相关渠道了解一些心理健康方面的知识
17. 最近1~3个月,您观察到孩子
做事提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧
入睡困难、睡不安或睡得过多
感到疲倦或没有活力
食欲不振或暴饮暴食
觉得自己很糟糕、很失败,让自己和家人失望
没办法对事物保持关注,例如看书或看电视
在与同学、老师等的相处中存在一定困难
对校园生活比较抗拒,出现不愿意学习或去学校的情况
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉
变得比平日更烦躁或坐立不安、动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
对各种各样的事情担忧过多
以上情况皆无
其他
18. 如果您的孩子被告知存在心理健康方面的问题,您会采取以下哪些措施
带孩子去医院的精神科或心理科就诊
找一家正规的社会心理服务机构进行心理咨询
和班主任老师沟通
和学校的心理老师沟通
和孩子沟通
不理会,孩子会自愈
其他
19. 根据心理健康领域的重点学生分类,你认为自己的孩子属于
1.各类精神疾病学生
2.严重心理问题学生
3.明显性格偏差学生
4.严重网络成瘾学生
5.严重亲子关系不良学生
6.未按时报到返校学生
7.家庭父母关系不和学生
其他
20. 根据心理健康领域的重点家庭分类,你认为自己的孩子属于
1.父母离异家庭
2.留守儿童家庭
3.困难家庭
4.出现重大变故家庭
其他
21. 对于孩子的心理健康工作,您认为需要得到哪些方面的帮助
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