洛阳市老龄产业协会社区养老服务机构信息普查调查问卷
尊敬的各社区养老服务机构负责人：
您好！为全面掌握洛阳市社区养老服务机构发展现状、运营情况及服务能力，精准把握行业发展需求，更好地发挥洛阳市养老产业协会桥梁纽带作用，为各机构提供针对性服务、推动全市养老产业高质量发展，现开展本次机构信息普查工作。
本次调查数据仅用于协会建立机构信息台账、开展行业分析与服务统筹，严格做好信息保密工作，绝不外泄。请各机构本着真实、准确、完整的原则，如实填写相关信息。感谢您的支持与配合！
一、机构基础信息
1. 机构全称：（填空题）
2. 机构注册登记类型：（单选题）
民办非企业单位
企业法人
事业单位
其他（请注明）
3. 机构统一社会信用代码：（填空题）
4. 机构成立时间：（日期填空题）
5. 机构备案/审批部门：（填空题）
6. 机构备案/审批编号：（填空题）
7. 机构详细地址：（填空题）
8. 8. 机构占地面积：____平方米；建筑面积：____平方米（填空题）
9. 9. 机构法定代表人：____ 联系电话：____（填空题）
10. 10. 机构负责人：____ 联系电话：____（填空题）
11. 机构固定办公电话：（填空题）
12. 机构电子邮箱：（填空题）
13. 机构官方微信/公众号（如有）：（填空题）
14. 机构运营模式：（单选题）
自主运营
委托运营
公建民营
民办公助
其他（请注明）
二、机构运营与资质信息
1. 机构是否取得养老机构备案回执：（单选题）
是
否
2. 机构是否取得食品经营许可证（涉及餐饮服务）：（单选题）
是
否 证书编号：____（填空题，关联显示）
3. 机构是否取得医疗机构执业许可证（内设医务室/护理站）：（单选题）
是
否 证书编号：____（填空题，关联显示）
4. 机构运营状态：（单选题）
正常运营
试运营
暂停运营
筹备中
19. 5. 机构服务辐射范围：覆盖____个社区，服务辖区老年人口约____人（填空题）
6. 机构合作单位（如有）：（多选题）
医疗机构
家政公司
餐饮企业
公益组织
保险公司
其他（请注明）
三、机构服务能力与服务内容
1. 机构床位设置情况：
总床位数量：____张；其中护理型床位：____张（填空题）
自理老人床位：____张；半失能老人床位：____张；失能老人床位：____张（填空题）
22. 2. 机构日均服务老人数量：____人；其中常住托养老人：____人，日间照料老人：____人，居家上门服务老人：____人（填空题）
3. 机构服务对象年龄段：（多选题）
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
全年龄段
4. 机构核心服务内容（可多选）：（多选题）
生活照料（助餐、助浴、助洁、助行、助医）
日间照料（日间休息、临时托管）
托养护理（长期住养、康复护理）
医疗保健（健康体检、慢病管理、就医陪护、康复理疗）
文化娱乐（文体活动、兴趣课堂、心理慰藉）
智慧养老（智能监测、紧急呼叫）
居家养老上门服务
适老化改造咨询服务
其他（请注明）
5. 机构特色服务项目（如有，请详细说明）：（填空题）
6. 月均服务人次：人次；服务老人满意度（自评）：%（填空题）
四、机构人员配置信息
27. 1. 机构工作人员总数：____人；全职人员：____人；兼职人员：____人（填空题）
2. 人员岗位分布（填写数量）：
管理人员：____人
养老护理员：____人（其中持证护理员：____人）
医护人员：____人（医生____人、护士____人、康复师____人）
后勤保障人员：____人（餐饮、保洁、安保等）
社工/心理咨询师：____人
其他：____人
3. 工作人员学历结构（填写数量）：
大专及以上学历：____人
高中/中专学历：____人
初中及以下学历：____人
30. 4. 近一年机构员工参加养老服务专业培训人次：____人次（填空题）
5. 机构是否建立完善的人员管理制度：（单选题）
是
否
五、机构设施设备信息
1. 生活服务设施（可多选）：（多选题）
老年餐厅
助浴室
休息室
活动室
阅览室
心理咨询室
康复训练室
医务室
公共卫生间
无障碍坡道
电梯
其他（请注明）
2. 护理康复设备（可多选）：（多选题）
护理床
轮椅
康复训练器材
血压计
血糖仪
吸氧设备
紧急呼叫系统
智能监测设备
其他（请注明）
3. 设施设备维护情况：（单选题）
定期维护
按需维护
暂无维护机制
4. 机构适老化改造情况：（单选题）
已全面改造
部分改造
未改造
六、机构财务与经费信息
1. 机构经费来源（可多选）：（多选题）
服务收费
政府补贴（运营补贴、床位补贴等）
社会捐赠
自有资金
项目经费
其他（请注明）
37. 2. 近一年机构年均营业收入：____万元（填空题）
38. 3. 近一年机构年均运营成本：____万元（含人员工资、场地租金、水电耗材等）（填空题）
4. 机构是否享受政府养老扶持政策：（单选题）
是
否；享受政策类型（如有）：____（填空题，关联显示）
5. 机构收费标准（参考）：
日间照料人均月收费：____元（填空题）
住养护理人均月收费：____元（填空题）
居家上门服务单次收费：____元（填空题）
七、机构安全管理信息
1. 安全管理制度建设（可多选）：（多选题）
消防安全制度
食品安全制度
医疗护理安全制度
突发事件应急预案
日常巡查制度
其他（请注明）
2. 安全设施配置：
齐全且合格
部分缺失
未配置
全覆盖
部分覆盖
畅通
部分堵塞
不畅通
3. 近一年是否发生安全事故（消防、医疗、食品等）：（单选题）
是
否；如有，请简要说明：____（填空题，关联显示）
4. 机构是否定期开展安全培训与应急演练：（单选题）
是（每月/每季度/每半年____次）
否
八、机构发展规划与诉求信息
1. 机构当前发展面临的主要困难（可多选）：（多选题）
资金短缺
专业人才匮乏
场地受限
运营成本高
服务能力不足
政策知晓不全面
市场宣传不足
其他（请注明）
2. 希望协会提供的支持与服务（可多选）：（多选题）
政策解读与申报指导
专业技能培训
行业交流合作
资源对接（资金、项目、人才）
宣传推广
规范运营指导
维权服务
其他（请注明）
3. 机构未来1-3年发展规划：（填空题）
4. 对洛阳市养老产业发展及协会工作的意见建议：（填空题）
填报人姓名：（填空题）
填报人职务：（填空题）
联系电话：（填空题）
填报日期：（日期填空题）
温馨提示：请各机构填写完成后，确保信息真实准确，感谢您的积极配合！
洛阳市养老产业协会
2026年
月
日洛阳市社区养老服务机构综合调查问卷
本问卷由洛阳市老龄产业协会、洛阳市民政局街道社区养老服务设施运营能力提升项目组联合制定，面向全市所有街道、社区养老服务设施（日间照料中心、养老服务站、助老服务点等）。第一部分为机构信息普查，第二部分对照官方考核细则摸排运营能力现状。所有数据仅用于建立机构信息台账、项目能力提升、考核整改及政策帮扶，严格保密，请如实填写。感谢配合！
一、机构基础信息
1. 机构全称【填空】
2. 机构注册登记类型【单选题】
A.民办非企业单位
B.企业法人
C.事业单位
D.其他（请注明）
3. 机构统一社会信用代码【填空】
4. 机构成立日期（年月日）【填空】（格式：2020-01-01）
5. 机构备案/审批部门【填空】
6. 机构备案/审批编号【填空】
7. 机构所在市【填空】
8. 机构所在县（区）【填空】
9. 机构所在街道（乡镇）【填空】
10. 机构所在社区（村）【填空】
11. 机构占地面积（平方米）【填空】
12. 机构建筑面积（平方米）【填空】
13. 机构法定代表人【填空】
14. 法定代表人联系电话【填空】
15. 机构负责人【填空】
16. 机构负责人联系电话【填空】
17. 机构固定办公电话【填空】
18. 机构电子邮箱【填空】
19. 机构官方微信/公众号【填空】（如无请填“无”）
20. 机构运营模式【单选题】
A.自主运营
B.委托运营
C.公建民营
D.民办公助
E.其他（请注明）
21. 机构类型（依据服务设施分类）【单选题】
A.街道综合养老服务中心
B.社区养老服务中心/站点
C.其他（请注明）
二、机构运营与资质信息
22. 是否取得养老机构备案回执【单选题】
A.是
B.否
23. 是否取得食品经营许可证（涉及餐饮服务）【单选题】
A.是（证书编号）
B.否
24. 是否取得医疗机构执业许可证（内设医务室/护理站）【单选题】
A.是（证书编号）
B.否
25. 机构运营状态【单选题】
A.正常运营
B.试运营
C.暂停运营
D.筹备中
26. 机构服务辐射覆盖社区数量（个）【填空】
27. 机构服务辖区老年人口总数（人）【填空】
28. 机构合作单位（可多选）
A.医疗机构
B.家政公司
C.餐饮企业
D.公益组织
E.保险公司
F.其他（请注明）
三、机构服务能力与服务内容
29. 总床位数量（张）【填空】
30. 其中护理型床位数量（张）【填空】
31. 自理老人床位数量（张）【填空】
32. 半失能老人床位数量（张）【填空】
33. 失能老人床位数量（张）【填空】
34. 机构日均服务老人总数（人）【填空】
35. 其中：常住托养老人（人）【填空】
36. 日间照料老人（人）【填空】
37. 居家上门服务老人（人）【填空】
38. 机构服务对象年龄段（可多选）
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁及以上
E.全年龄段
39. 机构核心服务内容（可多选）
A.生活照料（助餐、助浴、助洁、助行、助医）
B.日间照料（日间休息、临时托管）
C.托养护理（长期住养、康复护理）
D.医疗保健（健康体检、慢病管理、就医陪护、康复理疗）
E.文化娱乐（文体活动、兴趣课堂、心理慰藉）
F.智慧养老（智能监测、紧急呼叫）
G.居家养老上门服务
H.适老化改造咨询服务
I.其他（请注明）
40. 机构特色服务项目（如有，请详细说明）【填空】
41. 月均服务总人次（人次）【填空】
42. 服务老人满意度（自评，%）【填空】（填写0-100的数字）
四、机构人员配置信息
43. 机构工作人员总数（人）【填空】
44. 其中：全职人员（人）【填空】
45. 兼职人员（人）【填空】
46. 管理人员数量（人）【填空】
47. 养老护理员数量（人）【填空】
48. 养老护理员中持证人数（人）【填空】
49. 医护人员总数（人）【填空】
50. 其中：医生（人）【填空】
51. 护士（人）【填空】
52. 康复师（人）【填空】
53. 后勤保障人员（餐饮、保洁、安保等）（人）【填空】
54. 社工/心理咨询师（人）【填空】
55. 其他岗位人员（人）【填空】
56. 工作人员学历结构：大专及以上学历（人）【填空】
57. 高中/中专学历（人）【填空】
58. 初中及以下学历（人）【填空】
59. 近一年机构员工参加养老服务专业培训总人次（人次）【填空】
60. 机构是否建立完善的人员管理制度【单选题】
A.是
B.否
五、机构设施设备与适老化
61. 生活服务设施（可多选）
A.老年餐厅
B.助浴室
C.休息室
D.活动室
E.阅览室
F.心理咨询室
G.康复训练室
H.医务室
I.公共卫生间
J.无障碍坡道
K.电梯
L.其他（请注明）
62. 护理康复设备（可多选）
A.护理床
B.轮椅
C.康复训练器材
D.血压计
E.血糖仪
F.吸氧设备
G.紧急呼叫系统
H.智能监测设备
I.其他（请注明）
63. 设施设备维护情况【单选题】
A.定期维护
B.按需维护
C.暂无维护机制
64. 机构适老化改造情况【单选题】
A.已全面改造
B.部分改造
C.未改造
六、机构财务与经费信息
65. 机构经费来源（可多选）
A.服务收费
B.政府补贴（运营补贴、床位补贴等）
C.社会捐赠
D.自有资金
E.项目经费
F.其他（请注明）
66. 近一年机构年均营业收入（万元）【填空】
67. 近一年机构年均运营成本（万元）【填空】
68. 机构是否享受政府养老扶持政策【单选题】
A.是（请在下题填写政策类型）
B.否
69. 享受的政府养老扶持政策类型【填空】（如上题选“否”则填“无”）
70. 日间照料人均月收费（元）【填空】
71. 住养护理人均月收费（元）【填空】
72. 居家上门服务单次收费（元）【填空】
七、安全管理制度与设施
73. 安全管理制度建设（可多选）
A.消防安全制度
B.食品安全制度
C.医疗护理安全制度
D.突发事件应急预案
E.日常巡查制度
F.其他（请注明）
74. 消防设施配置情况【单选题】
A.齐全且合格
B.部分缺失
C.未配置
75. 监控设备配置情况【单选题】
A.全覆盖
B.部分覆盖
C.未配置
76. 消防通道状况【单选题】
A.畅通
B.部分堵塞
C.不畅通
77. 近一年是否发生安全事故（消防、医疗、食品等）【单选题】
A.是（请在下题简要说明）
B.否
78. 安全事故简要说明【填空】（如上题选“否”则填“无”）
79. 机构是否定期开展安全培训与应急演练【单选题】
A.是（每月/每季度/每半年 次，请在下题填写）
B.否
80. 安全培训与演练频率（次/年）【填空】（如不开展填0）
八、运营能力专项（对照考核细则）
81. 本机构是否已建立以下管理制度？
A.人员管理制度
B.服务管理制度
C.安全管理制度
D.质量监督制度
E.突发事件应急预案
F.尚未建立完善制度
82. 过去一个季度内，是否发生过以下情况？
A.发生违规或安全事故
B.被民政部门责令整改
C.整改未按期完成或不到位
D.均无
83. 过去一个季度，是否针对不同岗位组织集中培训？【单选题】
A.是
B.否
84. 最近一次集中培训的参与人数【填空】（如未开展填0）
85. 最近一次集中培训的总课时【填空】（如未开展填0）
86. 是否有组建“居家上门专业服务团队”？【单选题】