脑卒中随访T1
姓名
躯体衰弱：1.您觉得自己身体健康吗？
是
否
2.最近您的体重是否有突然、明显地减轻? (“明显减轻”指最近半年内体重减少≥6kg,或是最近一个月内体重减少≥3kg)
是
否
3.您是否由于行走困难，在日常生活中存有困难?
是
否
4.您是否由于难以保持平衡，在日常生活中存在困难
是
否
5.您是否由于听力不好，在日常生活中存在困难
是
否
6.您是否由于视力不好，在日常生活中存在困难
是
否
7.您是否由于手上无力，在日常生活中存在困难
是
否
8.您是否由于身体疲劳，在日常生活中存在困难
是
否
心理衰弱：1.您记忆力差吗？
是
有时
否
2.最近一个月您情绪低落吗？
是
有时
否
3.最近一个月您紧张或焦虑吗？
是
有时
否
4.您善于处理问题吗？
是
否
社会衰弱：1.您是否独居？
是
否
2.您是否怀念有亲友陪伴的日子？
是
有时
否
3.您能否从别人那里得到足够的支持
是
否
脑卒中自我管理量表
完全正确
大部分正确
有点正确
有点错误
大部分错误
完全错误
脑卒中的影响意味着我不能管理好我的康复和健康
当脑卒中病情没有好转时，我很难保持乐观
管理脑卒中最好的方法不是由我决定的
脑卒中对我身体的影响意味着我不能按照自己的意愿管理我的健康
我很难有动力去寻找与脑卒中有关的解决问题的办法
我不确定身体上的什么表现意味着我的健康正在发生变化
我在沟通交流方面存在的问题意味着我不能按照自己的意愿管理我的健康
不论我做什么，都不能改善我的病情
我在管理自己健康方面所做的努力产生了积极的影响
我发现很难和医护人员交流我的健康需求
我和医护人员一起制定脑卒中后的健康管理方案
我有信心医护人员能够解答我提出的问题
我有信心和医生讨论任何我不懂的建议
我有信心从医护人员那里获得我需要的信息
如果我担心自己的病情，我知道如何去获得帮助
我和其他脑卒中患者一样，管理与脑卒中相关的事情
我试着用不同的方式促进康复，直到找到适合我的
关于脑卒中后的管理，我有一些有用的建议或经验给其他脑卒中患者
我很乐意请朋友帮我做对我健康有益的事情
我不能改变医护人员对我脑卒中康复所采取的措施
听从医护人员的建议是我管理脑卒中的唯一方法
我总是严格地听取有关我健康的专业建议
不断地专业指导将更好的帮助我管理脑卒中
由于您的疾病所引起的疲劳会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种疲劳的信心有多大?
完全没有信心(
0
)
完全有信心(
10
)
由于您的疾病所引起的身体不适或疼痛会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种身体不适或疼痛的信心有多大?
完全没有信心(
0
)
完全有信心(
10
)
由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种情绪压抑的信心有多大?
完全没有信心(
0
)
完全有信心(
10
)
您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事，您对控制这些症状或健康问题的信心有多大?
完全没有信心(
0
)
完全有信心(
10
)
为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为，您对采取这些自我保健行为的信心有多大?
完全没有信心(
0
)
完全有信心(
10
)
为了减轻疾病给您日常生活所带来的影响，除了使用药物治疗外还可以做一些其他的事，您对此有多大信心?
完全没有信心(
0
)
完全有信心(
10
)
MMSE:星期几
正确
错误
几号
正确
错误
几月
正确
错误
什么季节
正确
错误
哪一年
正确
错误
省市
正确
错误
区县
正确
错误
街道或乡
正确
错误
什么地方
正确
错误
第几层楼
正确
错误
记忆：皮球
正确
错误
国旗
正确
错误
树木
正确
错误
100-7
正确
错误
93-7
正确
错误
86-7
正确
错误
79-7
正确
错误
72-7
正确
错误
回忆：皮球
正确
错误
回忆：国旗
正确
错误
回忆：树木
正确
错误
手表
正确
错误
铅笔
正确
错误
大家齐心协力拉紧绳子
正确
错误
右手将纸拿起
正确
错误
将纸对折
正确
错误
将纸放在左腿上
正确
错误
请闭上您的眼睛（文盲为0）
正确
错误
写一个完整的句子（文盲为0）
正确
错误
画图
正确
错误
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