贵港市东湖社区60岁以上老年人健康调查问卷

1.

您的性别是?

2.

您的年龄是?

3.

您是否本地户籍?

4. 您的居住年限是?
5.

您的文化程度是?

6. 您是否吸烟?
7. 您的戒烟年限是?
8.

您每周饮酒频率是?

9.

您每日睡眠时长是?

10.

您日常运动方式是?(多选)

11.

您每日静坐时间是?

12.

您饮食偏好是?(多选)

13.

您是否定期体检?

14.

您是否接种过流感/肺炎疫苗?

15. 您接种的是?
16.

您是否患有高血压?

17. 您的确诊年限是?
18.

您是否患有糖尿病?

19. 您的糖尿病类型是?
20.

您是否患有心血管疾病?

21. 具体是?
22.

您是否患有呼吸系统疾病?

23. 具体是?
24.

您是否患有骨关节疾病?

25. 具体是?
26.

您是否服用慢性病药物?

27. 您服用的药物种类数是?
28.

您是否定期监测血压/血糖?

29.

您近3个月是否因慢性病住院?

30. 住院次数是?
31.

您是否感到孤独?

32.

您睡眠质量如何?

33.

您是否容易焦虑/抑郁?

34. 程度是?
35.

您是否出现记忆力明显下降?

36.

您是否经常感到疲劳?

37. 频率是?
38.

您是否使用助行器具?

39.

您是否接种过新冠疫苗?

40. 接种针数是?
41.

您是否患过带状疱疹?

42. 情况是?
43.

您是否定期进行传染病筛查?

44. 筛查项目是?
45.

您是否了解本地传染病防控政策?

46.

您希望获得哪些健康指导?(多选)

47.

您更倾向的健康服务形式是?

48.

您是否愿意参与社区健康活动?

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