老年人营养膳食及健康情况调查问卷
尊敬的老年朋友:您好！为更好地了解您的健康状况和膳食需求，优化社区菜品供应，为您提供更贴合需求的营养膳食服务，特开展本次调查。本问卷全部为客观选择题，答案无对错之分，所有信息仅用于社区服务优化，严格保密，请您根据自身实际情况勾选即可，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别:
男
女
2.您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
二、健康情况调查（“三高”患病情况）
1.您是否患有高血压?
是（正在服药/治疗）
是（未服药/未治疗）
否
2.您是否患有高血脂?
是（正在服药/治疗）
是（未服药/未治疗）
否
3. 您是否患有高血糖（糖尿病）?
是（正在服药/治疗/注射胰岛素）
是（未服药/未治疗）
否
不清楚
4. 您的“三高”患病情况整体属于?
无任何“三高”
仅患有其中1种
患有其中2种
3种都患有
三、社区菜品意见调查
1.
您对社区平时提供的菜品新鲜度满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
2.您对社区菜品的口味（咸淡、软烂度）满意度如何?
非常满意（咸淡适中、软烂易咀嚼）
比较满意（基本符合需求）
一般（偶尔不符合需求）
不太满意（偏咸/偏淡、偏硬不易咀嚼）
非常不满意（完全不符合需求）
3.
您对社区菜品的种类丰富度满意度如何?
非常满意（种类多、可选择范围广）
比较满意（种类基本足够）
一般（种类较少）
不太满意（种类单一）
非常不满意（几乎没有选择）
4.
您对社区菜品的分量满意度如何?
非常满意（分量充足）
比较满意（分量适中）
一般（偶尔不足/过多）
不太满意（分量不足）
非常不满意（分量严重不足）
5. 您认为社区菜品最需要改进的地方是（可多选）?
新鲜度
口味（咸淡、软烂度）
种类丰富度
分量
价格
卫生状况
无需改进
四、营养膳食需求调查
1.您平时更倾向于哪种口味的膳食?
清淡少油少盐
微咸适中
偏香（少量油）
2. 您平时喜欢吃的主食类型（可多选）?
白米饭
小米粥/大米粥
杂粮饭（玉米、糙米、燕麦等）
面条/面片
馒头/花卷/包子
其他________（可简单填写）
3. 您平时喜欢吃的蔬菜类型（可多选）?
绿叶菜（菠菜、生菜、油麦菜等）
根茎类（萝卜、土豆、山药等）
瓜茄类（黄瓜、西红柿、冬瓜等）
菌菇类（香菇、金针菇、木耳等）
豆制品（豆腐、豆浆、豆干等）
其他________（可简单填写）
4. 您平时喜欢吃的肉类/蛋类（可多选）?
猪肉（瘦肉）
牛肉
羊肉
鸡肉/鸭肉（去皮）
鸡蛋
鸭蛋/鹅蛋
很少吃肉类/蛋类
其他________（可简单填写）
5. 您是否需要社区提供针对“三高”的专属营养菜品?
非常需要
比较需要
无所谓
不太需要
完全不需要
6. 您希望社区提供的营养膳食重点关注（可多选）?
低脂（适合高血脂、肥胖）
低盐（适合高血压）
低糖（适合高血糖）
软烂易消化（适合牙口不好、肠胃弱）
高纤维（促进肠道蠕动）
高蛋白（补充营养）
无特殊要求
7. 您平时是否关注自身营养搭配?
非常关注，会特意搭配
比较关注，尽量合理搭配
一般，顺其自然
不太关注
完全不关注
19. 为了更好的服务大家，请大家为我们的餐饮菜品及服务提出宝贵意见，或者您也可以写下近期最想吃的一道菜，我们将竭尽全力改善膳食，保证菜品营养健康可口。
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再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您身体健康、生活愉快！
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