青少年吸烟调查问卷
为了解更多的学生对吸烟的看法,建设美好卫生校园,现对青少年吸烟进行调查,希望得到你的支持和配合。请您根据自己对吸烟的看法填写问卷,本次调查不需要署名,我们会对您所填写的内容严格保密。
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
请选择
3. 你目前的教育阶段
小学
初中
高中
中职/技校
大学及以上
4. 你是否尝试过吸烟(即使只吸过一口)
是
否
5. 你第一次吸烟时的年龄
从未吸过烟
10岁及以下
11-12岁
13-14岁
15-16岁
17-18岁
18岁以上
6. 你目前是否吸烟
从不吸烟
偶尔吸烟(每月少于1次)
有时吸烟(每月1-3次)
经常吸烟(每周1-3次)
频繁吸烟(每周4次及以上)
7. 你平均每周吸烟的数量大约是多少
1-5支
6-10支
11-20支
21-30支
31支及以上
8. 你通常从哪些渠道获得香烟
自己购买
朋友赠送
家人提供
商店/便利店购买
网络购买
其他渠道
9. 你认为购买香烟的难易程度
非常容易
比较容易
一般
比较困难
非常困难
10. 你开始吸烟的主要原因有哪些
好奇尝试
朋友影响
家人影响
缓解压力
模仿他人
觉得吸烟很帅
其他原因
11. 你对吸烟相关危害的认知程度
非常不清楚
不太清楚
一般
比较清楚
非常清楚
吸烟会导致肺癌
吸烟会导致心脏病
吸烟会影响呼吸系统
吸烟会影响生育能力
二手烟对他人健康有害
12. 你周围是否有家人吸烟
父母均吸烟
父亲吸烟
母亲吸烟
其他家人吸烟
没有家人吸烟
13. 你周围是否有朋友吸烟
大多数朋友吸烟
部分朋友吸烟
少数朋友吸烟
没有朋友吸烟
14. 你所在的学校是否有关于禁止吸烟的规定
有明确的校内禁止吸烟规定
有教师宣传吸烟危害
有相关的控烟教育课程
学校内有禁止吸烟标识
学校没有相关规定
15. 你是否见过有人在学校内吸烟
经常见到
偶尔见到
很少见到
从未见过
16. 你对吸烟行为的看法
非常不赞同
不太赞同
中立
比较赞同
非常赞同
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