生活空间移动受限\n（患者填写）

第一部分：一般人口学资料
1. 患者姓名
2. 年龄：______岁
3. 性别:
4. 文化程度:
5. 婚姻状况:
6. 主要照顾者:
7. 居住情况:
8. 您的经济来源:
9. 您在近1年内是否发生过跌倒:
10. 您家/小区是否无电梯、路面不平、无坡道，影响外出?
11. 您是否因反应变慢、看不懂导航/复杂环境而不敢外出?
12. 您是否因肢体无力、步态不稳而活动范围变小?

第二部分：疾病相关资料

13. 脑卒中复发次数:
14. 您患有下列哪些慢性疾病（可多选）： 
15. 共有慢病个数为____种
16.

完成4米步行速度测试时是否需要帮助

17. 有无视力障碍
第三部分
18.

Barthel 指数（日常生活能力）

  • 完全独立
  • 需部分帮助
  • 需极大帮助
进食
穿衣
控制大便
控制小便
如厕
上下楼梯
19. Barthel 指数（日常生活能力）
  • 完全独立
  • 需部分帮助
洗澡
修饰
20. Barthel 指数（日常生活能力）
  • 完全独立
  • 需部分帮助
  • 需极大帮助
  • 完全依赖
床椅转移
行走（平地 45m）
老年人生活空间评估（LSA）量表
21. 1.1 生活空间水平1，过去一个月内，除了卧室外，您去过家里其余房房间吗？
22.

1.2您多久去其他房间1次？

23.

1.3 您是否需借助辅助器(助行器\轮椅等)？需要他人帮助吗？

24.

2.1生活水平2，在过去1个月里，您去过家门外面（比如居民楼单元的楼道、露天平台、居民楼的

车库）吗？(＜800米）
25.

2.2 您多久去1次家门外？

26.

2.3您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等)？需要他人帮助吗？

27. 3.1生活空间水平3，在过去1个月，您去过所住的居民楼以外的其他地方（比如社区公共活动区域，小区广场等，但在社区/村内）吗？（800-1600米）
28.

3.2 您昨天在居民楼以外活动几次？

29. 3.3 您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等)？需要他人帮助吗？
30. 4.1 生活空间水平4，在过去1个月里，您去过社区以外（但在城镇内）吗？（＞1600米）
31.

4.2 您昨天在社区以外活动了几次？

32.

4.3 您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等)？需要他人帮助吗？

33. 5.1 生活空间水平5，在过去1个月里，您去过城镇外吗？
34. 5.2 您过去1个月离开城镇去往别的城镇几次？
35.

5.3 您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等)？需要他人帮助吗？

改良跌倒功效量表(MFES)

填表说明：下面的量表是测试您在做下面的活动时，对自己不发生跌倒的信心值。

没有信心对应0分，有一定信心对应5分，有十足信心对应10分，介于二者之间选

择相应数值。

36. 标题
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.更衣
2.准备简单的饭菜
3.沐浴
4.从椅子上起落
5.上下床
6.应门或接电话
7.在房间里走动
8.橱柜/抽屉拿东西
9.做轻体力家务
10.简单的购物
11.使用交通工具
12.过马路
13.轻度体力园艺活动/晾衣服
14.上下台阶
老年抑郁量表(GDS-15)
询问被测试者过去一周的情况
37. 过去一周的情况
  • 是
  • 否
1.您是否常感到厌烦？
2.您是否常常感到无论做什么都没有用？
3.您是否比较喜欢呆在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事？
4.您是否感到您现在生活的没有价值？
5.您是否减少很多的活动和嗜好？
6.您是否觉得您的生活很空虚？
7.您是否害怕将有不幸的事情发生在您身上？
8.您是否觉得您比大多数人有较多记忆的问题？
9.您是否觉得您现在的情况是没有希望？
10.您是否觉得大部分的人都比您幸福？
38. 过去一周的情况
  • 是
  • 否
11.您对您的生活基本上满意吗？
12.您是否大部分时间精神都很好？
13.您是否大部分时间都感到快乐？
14.您是否觉得现在还能活着是很好的事？
15.您是否觉得精力充沛？
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