2026年4月份出院病历理法方药一致性质控

3)中医诊断不准确或有缺陷(与西医诊断不相符、无证型)。

若有中医望闻问切内容不完整或不准确、中医诊断不准确或有缺陷，请在一下方框中具体阐述。

例:

入院记录中中医诊断证型“气滞血瘀”与首次病程记录“气虚血瘀”不一致。

1)中医四诊、中医诊断、中医辨病辨证依据、诊疗计划互相对应;

2)诊疗方案思路清晰，与实际医嘱一致。

若有互相不对应，诊疗计划与实际医嘱不一致情况，请在以下方框中具体阐述。

例

a.首次病程记录中中医诊断证型“痰瘀互结证”，诊疗计划中治则书写为“清热凉血、活血化瘀”为治则，其治则与证型不符;建议修改为“祛痰化瘀”;

b.首次病程中医诊疗计划中缺少中医非药物疗法书写。

1)中医类治疗的治法与中医诊断、证候对应;

2)中医非药物疗法使用与证型不符或未记录具体方案及使用目的，(如:操作名称、用途、部位、穴位等)

3)中草药使用无辨证分析、中药无方解或中药处方抄录及煎服法有明显缺陷未体现理法方药一致性或无充分依据:

4)中成药的使用与证型不符，未于病程中具体记载;

5)书写四诊情况及治法方药或方药变化依据。

例:

a.2025-04-06医嘱应用中药热奄包，病程记录中缺少具体部位记载:

b.2025-04-04医嘱应用口服中药方药内容，病程中书写治法为“清热解毒、透疹”，与证型“风寒束表证”不对应:c.2025-04-13医嘱应用中成药“裸花紫珠颗粒”，病程中无具体记载;

d.2025-04-06医嘱应用中成药“养阴清肺膏”适用于证型“阴虚肺燥”，与实际证型“痰热阻肺”不适用。