失能老人家庭照顾者照顾负担现状及影响因素

第一部分：一般资料调查表
1. 1. 您的年龄:______ 岁
2. 您的性别:
3. 您的婚姻状况:
4. 您的文化程度:
5. 您与失能老人的关系:
6. 6. 您照顾失能老人的总时长:______ 月
7. 您每天照顾失能老人的时长:
8. 您的职业:
9. 您的家庭人均月收入:
10. 您是否患有慢性疾病:
第二部分：日常生活自理能力量表
1. 吃饭
2. 洗澡
3. 修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
4. 穿衣（解系纽扣、拉链、穿鞋等）
5. 大便
6. 小便
7. 用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水）
8. 床←→椅转移
9. 平地移动
10. 上楼梯
第三部分：照顾负担量表

以下问题是反映当在照顾病人时您的感受，过去一个星期内你是否出现如下感受，请您仔细阅读下表中的每一项，然后在最适合您本人情况的选项上打“√”。
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
2.您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够？
3.您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力？
4.您是否认为，因病人的行为而感到为难？
5.您是否认为，有病人在您的身旁而感到烦恼？
6.您是否认为，您的病人已经影响了您和您的家人与朋友间的关系？
7.您是否认为，对未来感到担心？
8.您是否认为，病人依赖于您？
9.当病人在您身边时，您感到紧张吗？
10.您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？
11.您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
12.您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
13.您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？
14.您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人？
15.您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？
16.您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
17.您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？
18.您是否希望，能把病人留给别人来照顾？
19.您对病人有不知如何是好的情形吗？
20.您认为应该为病人做更多的事情是吗？
21.您认为在护理患者上您能做得更好吗？
22.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担？
第四部分：：主要照顾者赋权能力量表

请您回答下面问题，在 51 个条目对应的“根本不是那样”、“不太是那样”、“有点是那样”、“通常是那样”4 个选项中，选择一个最接近您照顾患者的感受，然后在最适合您本人情况的选项上打“√”。
  • 根本不是那样
  • 不太是那样
  • 有点是那样
  • 通常是那样
1.照顾他（她）时我并不认为是心理上的员担
2.照顾他（她）时我认为有必要得到支援
3.在家里照顾他（她）的时候并未感觉到身体上的疲劳
4.在家里照顾他（她）的时候并未感觉到精神上的疲劳
5.我有家里的人帮助我照顾他（她）
6.我有亲戚帮助我照顾他（她）
7.我有朋友帮助我照顾他（她）
8.照顾他（她）并不是别人要我做我就做而是由我自己决定的
9.在照顾他（她）的过程中总是自己控制住不要发生的问题
10.用我自己的力量面对照顾过理中的问题
11.用我自己的力量解决他（她）日常生活行动上的问题
12.常常考虑我自己对他（她）的照顾方式有没有效果
13.常常评价我自己照顾他（她）的做法是否正确
14.我认为我自己是适合照顾他（地）的人选
15.我认为我自己能够持续的照顾他（她）
16.我现在好好照顾他（她）是因为考虑自己也有需要別人照顾的时候
17.我认为自己好好照顾他（她）总会有好的报应
18.我相信他（她）的日常生活行动能力会得到维持和提高
19.我具有照顾老人所必须的知识和技术
20.我将自己的照顾方法与其他人员进行交流和学习
21.我从其他人那里学习照顾知识和照顾技术（医生和护士以及内行人士等等）
22.我所采取的照顾方式是对他（她）好，所以即使是家里人指责我我也不在乎
23.我所采取的照顾方式是对他（她）好，所以即使是亲戚指责我我也不在乎
24.我所采取的照顾方式是对他（她）好，所以即使是近邻的人指责我我也不在乎
25.他（她）自己能够做的事我也替他（她）做，是因为我希望家里人对我认可
26.他（她）自己能够做的事我也替他（她）做，是因为我希望亲戚对我认可
27.他（她）自己能够做的事我也替他（她）做，是因为我希望近邻的人对我认
28.在他（她）需要照顾之前我们关系很好
29.现在他（她）需要照顾时我们之间的关系很好
30.我能够接受他（她）的喜怒哀乐
31.我将自己所认为是对他（她）有益的一切想法都向他（她）表白
32.他（她）高兴对我来说也是高兴的事
33.他（她）痛苦对我来说也是痛苦的事
34.我意识到他（她）自己能够做的事让他（她）自己做对他（她）是很重要的
35.我意识到帮助他（她）获得用自己的力量解决了问题的感受是很重要的
36.我意识到帮助他（她）发现自己在家庭中具有新的作用是很重要的
37.为了维持和提高他（她）的日常生活行动能力适当的调整一下居住环境是很有必要的
38.我意识到为他（她）创造于他人交往的机会是很重要的
39.我意识到帮助他（她）能够多外出而不要闷在家里是很重要的
40.在他（她）的日常生活行动中他（她）自己力所不及的事，我帮助他（她）做
41.根本不需要他（她）自己动手，他（她）的任何事情我都替他（她）做
42.我认为让他（她）自己做事行动太慢，我总是替他（她）做
43.我认为让他（她）自己做太可怜了，我总是替他（她）做
44.尽管是他（她）自己行动，我总是放手不放眼的关注他（她）
45.让他（她）自己做似乎是可怜，但为了维持和促进他（她）自己的行动能力只有鼓励他（她）
46.我希望他（她）能够认识到有规划的日常生活是很重要的
47.我希望他（她）在日常生活中自己能够做的事自己争取做
48.我希望他（她）日常生活中有自己的目标
49.我希望他（她）与我共同面对日常生活行动上的问题
50.我希望他（她）能够与我具有恢复日常生活行动能力的共同目标
51.我希望他（她）能够与我共同努力的去解决日常生活中的问题
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