2026年五一假期快速检测问卷

亲爱的家长，您好！为了更好地了解您孩子假期的相关情况，以便开学后班主任与心理教师提供及时的关爱与疏导。该问卷仅作为了解学生情况的调查使用，请如实填写。感谢您的支持与配合！

1. 学生所在年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

2. 学生所在班级

1班2班3班4班5班6班7班8班9班10班

3. 学生姓名

4. 学生性别

男女

5. 学生是否爱好体育运动

是否

6. 问卷填写人与学生的关系

是学生的爸爸是学生的妈妈是学生的爷爷奶奶是学生的外公外婆其他关系（请填写）

7. 假期里，您的孩子情绪状态怎么样？

A、情绪平稳，无异常B、偶尔有点小情绪C、情绪不稳定、波动较大

8. 在假期中，您的孩子主要是哪些方面的情绪波动？

A、情绪经常暴躁B、情绪经常低落C、有时暴躁有时低落，变化不定

9. 在假期中，您孩子的同伴关系如何？

A、良好，有很多好朋友B、较好，有几个亲近的朋友C、一般，较少听孩子提及朋友D、较差，几乎没有朋友

10. 假期里，您和孩子的关系如何？

A、关系和谐B、关系一般，偶尔有些小冲突C、关系紧张，冲突不断D、关系平淡，相处时间很少

11. 您与孩子的冲突主要有哪些方面？

A、学习B、玩手机或电脑游戏C、其他（请列举）

12. 假期里，您与孩子发生矛盾、冲突时通常的应对方式？

A、心平气和的理性沟通B、与孩子大吵大闹C、不理孩子，冷暴力D、粗暴地动手打孩子

13. 假期里，您孩子每天使用手机或平板的时间为多长？

A、1小时以内B、1-2小时C、2 小时以上D、从不用手机或平板

14. 假期里，您孩子是否有经历特殊生活事件？（如：家庭变故、亲友离世、家庭搬迁、同伴冲突、亲子矛盾激烈、学习压力过大等对孩子心理存在较大影响的事件）

A、否B、是（对其心理状况有影响）

15. 假期里，您孩子的生活作息是否规律和充足？

A、否B、是

16. 假期里，您孩子的饮食状况如何？

A、正常B、没胃口，吃的少

17. 开学后，需要老师主要关注孩子哪方面？

A、学习成绩B、人际关系C、情绪管理D、电子产品使用E、其它

18. 关于孩子的成长教育您主要有哪方面的困扰？

A、自身情绪控制B、学习辅导C、亲子沟通D、其他

19. 假期里，孩子每天的体育运动时长为多少？

A、几乎不运动B、0-30分钟C、30-60分钟D、60 分钟以上

20. 临近假期结束，对于孩子尚未完成的学习任务和作业，您会有何感受和做法？

A、非常焦虑，态度强硬，严厉催促B、有点焦虑，频繁催促C、不太焦虑，态度平和，偶尔询问进度D、不太关心，很少询问

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