蛋白基线食欲和性功能问卷


1. 您的姓名是？
2. 您的电话号码是?

特质食物渴求问卷（FCQ-T）

请仔细阅读下面题目，根据你最近一段时间的情况，由低到高（1—6）何种程度的描述符合你的真实情况。
3.

 如果身边有人在吃东西，让我也感觉很饿

4.

当我渴望吃某些食物的时候，我知道一旦开始我将停不下来

5.

 如果吃我所想吃的美食，我会因失去控制而吃得太多

6.

我厌恶自己向自己的食欲屈服

7.

 对食物的欲望总是让我想尽一切办法吃到我想吃的

8.

 我感觉我脑子里时时刻刻都想着食物

9.

  我因为自己对某些食物的渴求而有负罪感

10.

  我发现自己的心思被食物所占据

11.

  我吃东西是为了让自己感觉起来更好

12.

  有时，吃东西让一切显得完美

13.

  想象我最爱的食物会让我有种禁不住流口水感觉

14.

  当我胃很空的时候我渴望吃东西

15.

  我感觉是我的身体要求我进食某些事物

16.

  我饿起来感觉我的胃仿如无底洞一样

17.

  吃我所渴望的食物会让我心情更好

18.

 当我的进食欲望得以满足时，我感觉心情没那么压抑了

19.

  当我吃我所渴望的食物时，我自己会有一种罪恶感

20.

无论何时只要我有食欲，我就会作进食打算

21.

  吃东西会让我变得平静下来

22.

当我无聊、愤怒或者忧伤的时候，我渴望食物

23.

  吃完东西后我感觉不那么焦虑了

24.

  如果我能得到我想吃的食物，我无法阻止自己不去吃

25.

  当我想吃某种食物的时候，我常常在第一时间满足自己去吃

26.

吃我所渴望食物时，会感觉很棒

27.

我对自己的进食欲望毫无意志力

28.

一旦开始进食，要停止下来对我而言是件困难的事

29.

无论多么努力，我都无法摆脱吃东西的念头

30.

我会花太多时间去想接下来我要吃的食物

31.

一旦我顺从自己的进食欲望，所有的控制都将失效

32.

当我压力过大时，我渴望食物

33.

我常常幻想食物

34.

无论何时只要我有食物的渴求，我会一直想着它，直到真正吃到食物

35.

当我渴望某食物的时候，进食的念头让我精疲力竭

36.

我的情绪状态常常让我想吃东西

37.

每次吃自助餐我总是吃得超量

38.

如果美食唾手可得，我很难抵抗着美味诱惑

39.

如果身边人过量进食，我常常也会如此

40.

吃东西能让我安心

41.

当我心烦不安和沮丧时，我渴望食物

三因素饮食问卷（TFEQ-18）

请思考以下对于饮食习惯的描述是否符合你的真实情况

42.

当我闻到或者看到美味的食物（如多汁的肉片）时， 我发现很难忍住不进食，尽管我刚吃完饭

43.

我故意用吃小份食物的方法来控制体重

44.

当我感到焦虑时，我就想吃东西

45.

有时一旦开始进食，我就不能停下来

46.

和正在吃东西的人呆在一起，我常常会感到饥饿难耐，也想进食

47.

当我感到无精打采时，我常常会吃得过多

48.

当我看到非常美味的食物时，我常常会感到饥肠辘辘，以至于不得不马上吃到它

49.

当我感觉到如此的饥饿，以至于我的胃常常像个无底洞

50.

我总是饥饿，因此在我吃完盘中的食物前，我很难停下来

51.

当我寂寞时，我通过吃东西来安慰自己

52.

为了减肥，我有意识地控制进食

53.

我不吃那些会使我变胖的食物

54.

我总是饥肠辘辘，以至于在任何时候都想吃东西

55.

你感到的饥饿的频率是多少？

56.

你多频繁地回避吃诱人食物？

57.

你有多大可能性会有意地吃得比你想要的少？

58.

尽管你不饿，你仍会继续进食狂欢吗？

59.

尽管你不饿，你仍会继续进食狂欢吗？你在多大程度上限制自己吃东西？

耶鲁大学食物成瘾量表（YFAS）

该量表旨在调查您过去一年的饮食习惯。人们有时候难以控制自己对某些食物的摄取

如：

—甜食如冰激凌、巧克力、甜甜圈、饼干、蛋糕、糖果

—淀粉质食品如白面包、面包卷、意大利面和大米饭

—咸味小吃如薯片、椒盐饼干、咸饼干

—油腻食物如红烧肉、牛肉、牛排、培根、汉堡、芝士堡、披萨和薯条

—软性饮料如苏打汽水、可乐、雪碧、橙汁等

下列问题中提到“某种食物”时，请考虑任何一种与上述食物组中类似的食物或者在过去一年里任何让你上瘾的其他食物。

60.

我发现当我开始吃某种食物时，最后我吃的总比计划吃的多

61.

我发现自己即使不饿，也会连续吃某种食物

62.

我会一直吃到身体不舒服为止

63.

不吃或减少某种食物的摄入会让我担心

64.

我会因为吃得过饱在很长一段时间里无精打采或感到疲乏

65.

我发现自己一整天都在不断地吃某种食物

66.

我发现当没有某种食物的时候，我会想尽办法去获得他们。例如，我会到商店去买这种食物，即使家里有其他可选择的

67.

有时当我经常吃某种食物或大量食用它时，我会停下工作，暂停与家人或朋友相处，放下其它重要的活动或我喜欢的娱乐活动去吃这种食物

68.

有时当我经常吃某种食物或大量食用它时，我要花时间应对因过饱而引发的消极情绪，而没有时间与家人或朋友相处，参加其它重要的活动或我喜欢的娱乐活动

69.

有时候我会避开备有某种食物的职场或社交环境，因为我担心我会吃得过饱

70.

有时候我会避开某些职场或社交环境，因为我在那吃不到某种食物

71.

我曾有过因减少或停止食用某种食物而引发的戒断症状如：烦躁、焦虑或其他身体症状（不包括因减少饮用含咖啡因的饮料如苏打汽水、咖啡、茶、功能饮料等引起的戒断症状）

72.

我曾经摄入某种食物来防止焦虑、烦躁情绪或其他身体症状的出现（不包括因减少食用含咖啡因的饮料如苏打汽水、咖啡、茶、功能饮料等引起的戒断症状）

73.

我发现当我减少或停止摄入某种食物时，我会对它更加渴望

74.

我在食物和饮食方面的行为会带来很大困扰

75.

我曾因食物和饮食而严重影响我高效生活的能力（日常生活、工作/上学、社交活动、家庭活动、健康问题）

76.

在过去的 12 个月里：

  • 是
  • 否
我的饮食习惯已经造成了严重的心理问题如：抑郁、焦虑、自我厌恶或愧疚感
我的饮食习惯已经造成了严重的身体问题或让身体问题进一步恶化
即使已经出现了情绪问题和/或身体问题，我仍持续摄入同类食物，或食量不变
久而久之，我发现我需要吃得越来越多才能感到满足，如：减少消极情绪或增加快感
我发现摄入相同量的食物并不能像以前一样减少消极情绪或增加快感
我想要减少或停止食用某种食物
我曾经尝试减少或停止食用某种食物
我已经成功地减少或停止食用这些食物了
77.

在过去的一年，你一共有几次尝试减少或停止摄入某种食物？

基于奖赏的进食驱力量表 (RED)


78. 请根据您的实际情况，判断下列句子描述的情形与您是否相符，请选择符合您情况的数值。
  • 非常不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 非常符合
我对美食没有抵抗力
我只要开始吃就会吃个不停
我很难不把食物吃完
我对自己喜欢的食物没有自控力
我总是感觉饿，我的胃就像一个无底洞
我不容易感到饱
我大部分时间好像都一心想着与吃有关的事情
我有时候只想食物，无法想别的事
食物总会浮现在我的脑海中

男性性功能简明问卷（BSFQ-M)

79. 过去一个月，您感受到性冲动的频率是？这种感觉可能包括想要有性行为（自慰或性交）、计划进行性行为、因缺乏性行为而感到沮丧等。
80. 过去一个月，您有性想法、性幻想或性梦的频率是？

81. 通过下面的选项，指出您在过去一个月进行以下性活动的频率。(即使它可能对您不适用，也需要回答每个问题）
  • 完全没有
  • 一次
  • 2-3次
  • 每周一次
  • 每周2-3次
  • 每天一次
  • 每天一次以上
自慰
爱抚和前戏
口交
性交
82. 过去一个月，你与伴侣的性活动频率是否：
83. 过去一个月，如果伴侣提出性要求，您通常是如何回应的？
84. 通过下面的选项，指出过去一个月，您在以下性活动中勃起的程度。(即使它可能对您不适用，也需要回答每个问题）
  • 没有经历
  • 没有勃起
  • 几乎不可见的增大
  • 轻微的从身体抬起
  • 中度的从身体抬起
  • 有明显的抬起，但如果没有手动帮助则太软而无法插入
  • 完全勃起，足以插入
自慰
爱抚和前戏
口交
尝试插入阴茎
阴茎插入后的抽动
85. 过去一个月，如果在任何类型的性活动（包括自慰）中失去勃起，您是否能够重新勃起？
86. 过去一个月，您在睡眠中醒来时有完全勃起的频率是？
87. 过去一个月，您在性行为期间或之后是否感到生殖器疼痛？
88. 过去一个月，您是否从任何形式的性体验中感受到愉悦？
89. 通过下面的选项，指出您在过去一个月中射精的频率。(即使它可能对您不适用，也需要回答每个问题）
  • 没有进行这项活动
  • 每天一次或多次
  • 每周2-3次
  • 每周一次
  • 每月2-3次
  • 每月一次
  • 没有射精
与伴侣进行性活动
在梦中遗精
自慰
90. 通过下面的选项，指出您过去一个月，在以下活动中希望射精前射精的频率。(即使它可能对您不适用，也需要回答每个问题）
  • 没有进行这项活动
  • 我从未在想要射精前就射精
  • 很少，少于25%的时间
  • 有时，大约50%的时间
  • 通常，大约75%的时间
  • 总是在想要射精前就射精
自慰
爱抚和前戏
口交
尝试插入阴茎
阴茎插入后的抽动
91. 过去一个月，在性交过程中，从阴茎插入到射精之间，性交本身持续了多长时间？
92. 过去一个月，在与伴侣的性活动中，您在没有完全勃起的情况下射精的频率如何？
93. 通过下面的选项，指出过去一个月，即使在勃起和兴奋时，您在以下活动中遇到射精问题的频率。(即使它可能对您不适用，也需要回答每个问题）
  • 没有进行这项活动
  • 没有射精问题
  • 很少，少于25%的时间
  • 有时，大约50%的时间
  • 通常，大约75%的时间
  • 完全不能射精
口交
自慰
性交
94. 过去一个月，通常是谁发起性活动？
95. 总体而言，过去一个月，您对性生活的满意度如何？
96. 总体而言，您对与现任伴侣的性关系的满意度如何？
97. 总体而言，您认为您的伴侣对您们的性关系的满意度如何？
98. 圈出与最能描述你性经历的陈述相对应的数字。
99. 圈出与最能描述你性欲的陈述相对应的数字。

简明男性性功能问卷（BSFI）

100.

您30天内大约有多少天有性冲动？

101.

您如何评价自己过去30天中的性冲动的程度？

102.

过去30天中，当您受到任何形式的性刺激时，多大比例上会诱发部分或完全的勃起反应？

103.

过去30天中，当您勃起后，有多大比例阴茎硬度能够足以进行性交？

104.

过去30天中，您觉得自己勃起的困难程度？

105.

过去30天中，当您受到性刺激时射精有多困难？

106.

过去30天中，您认为射出精液的量对你来说有多大问题？

107.

过去30天中，您认为缺少性欲对你来说有多大问题？

108.

过去30天中，您在多大程度上认为自己勃起和维持勃起的能力有问题？

109.

过去30天中，您在多大程度上认为自己的射精有问题？

110.

过去30天中，总的来说，您在多大程度上对自己的性生活感到满意？

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