贫困留守儿童调查问卷
同学,你好!我们想了解学生的学习生活情况,请你填写此问卷。请根据你自身与所描述问题的符合程度,点击相应的选项。答案无所谓好坏对错,根据你的真实情况填写,我们承诺对你的资料严格保密。在此向你表示衷心的感谢。
A.基本信息
性别:
男
女
你来自:
城镇
乡村
年龄 :
7岁以下
8~12岁
13~16岁
16岁以上
你有几个兄弟姐妹:
独生子女
一个
两个
三个及以上
目前你父母是否外出打工
父母在家干农活
父母在家附近干活
父母亲都在外打工
只有父亲在外打工
只有母亲在外打工
其他
你的父母工作地点:
外省
本省外市
本市外县
本市本县
父母工作期间,谁照顾你的生活
外公外婆
爷爷奶奶
其他亲戚
住校
其他
你父母每隔多长时间回一次家
每天
一星期
半个月至一个月
半年
过年才回家
不确定,有事就回家
你父母多久会和你联系一次
每天
一星期
半个月
一个月
半年以上
不确定,有事就联系
你与父母日常联系方式:
电话
微信或QQ
写信
其他
你怎样看待父母的工作
父母工作为了赚钱养家,
对家庭有益;
父母外出工作很辛苦,我宁愿他们不要出去;
父母外出工作管不了家,我希望他们还是在家好,或在家附近工作好;
父母外出工作是为了他们自己过得好;
你家庭经济状况:
好
比较好
一般
不大好
很不好
你与父母关系:
好
比较好
一般
不大好
很不好
你与同学关系:
好
比较好
一般
不大好
很不好
你的朋友状况:
目前没朋友
有1-2个
有3-5个
6-10个
10个以上
你的学习成绩:
好
比较好
一般
不大好
很不好
你的学习压力:
没有压力
有点压力
一般
压力比较大
压力很大
你目前碰到的主要问题:(此题可多选)
生活自理问题
学习问题
人际交往与人相处的问题
感到孤独,不被理解
与父母交流困难
家庭经济困难
为自己的前途担心
其他
你曾经获得过哪些方面的帮助(可以多选)
从来没有得到过帮助
来自老师的帮助
同学
朋友
家人
邻居
其他亲戚
社区
爱心人士
其他
B.自我评价:符合(5) 有点符合(4) 不确定(3) 有点不符合(2) 不符合(1)
1.大多数同学都很关心我
5
1
2
3
4
5
1
2.面对两难的选择时,我会主动向他人寻求帮助
5
4
3
2
1
3.当有烦恼时,我会主动向家人、亲友倾诉
5
4
3
2
1
4.我经常能得到同学、朋友的照顾和支持
5
1
2
3
4
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1
5.当遇到困难时,我经常会向家人、亲友寻求帮助
5
4
3
2
1
6.我周围有许多关系密切、可以给与我支持和帮助的人
5
1
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3
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1
7.在我遇到问题时,同学、朋友会出现在我身旁
5
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2
3
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1
8.在困难的时候,我可以依靠家人或亲友
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2
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9.我经常从同学、朋友那里获得情感上的帮助和支持
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1
2
3
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1
10.我经常能够得到家人亲友的照顾和支持
5
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3
2
1
11.需要时,我可以从家人和亲友那里得到经济支持
5
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3
2
1
12.当遇到麻烦时,我通常会主动寻求别人的帮助
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3
2
1
13.当我生病时,总能得到家人、亲友的照顾
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4
3
2
1
14.当有烦恼时,我会主动向同学、朋友倾诉 5 4 3 2 1
5
4
3
2
1
15.在我遇到问题时,家人、亲友会出现在我身旁
5
4
3
2
1
16. 我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持
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4
3
2
1
17.当遇到困难时,我经常会向同学、朋友寻求帮助
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4
3
2
1
感谢您的帮助与支持!
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