贫困留守儿童调查问卷

同学,你好!我们想了解学生的学习生活情况,请你填写此问卷。请根据你自身与所描述问题的符合程度,点击相应的选项。答案无所谓好坏对错,根据你的真实情况填写,我们承诺对你的资料严格保密。在此向你表示衷心的感谢。
A.基本信息
性别:
你来自:
年龄 :
你有几个兄弟姐妹:
目前你父母是否外出打工
你的父母工作地点:
父母工作期间,谁照顾你的生活
你父母每隔多长时间回一次家
你父母多久会和你联系一次
你与父母日常联系方式:
你怎样看待父母的工作
你家庭经济状况:
你与父母关系:
你与同学关系:
你的朋友状况:
你的学习成绩:
你的学习压力:
你目前碰到的主要问题:(此题可多选)
你曾经获得过哪些方面的帮助(可以多选)
B.自我评价:符合(5) 有点符合(4) 不确定(3) 有点不符合(2) 不符合(1)
1.大多数同学都很关心我
2.面对两难的选择时,我会主动向他人寻求帮助 
3.当有烦恼时,我会主动向家人、亲友倾诉 
4.我经常能得到同学、朋友的照顾和支持 
5.当遇到困难时,我经常会向家人、亲友寻求帮助 
6.我周围有许多关系密切、可以给与我支持和帮助的人 
7.在我遇到问题时,同学、朋友会出现在我身旁 
8.在困难的时候,我可以依靠家人或亲友 
9.我经常从同学、朋友那里获得情感上的帮助和支持 
10.我经常能够得到家人亲友的照顾和支持 
11.需要时,我可以从家人和亲友那里得到经济支持 
12.当遇到麻烦时,我通常会主动寻求别人的帮助 
13.当我生病时,总能得到家人、亲友的照顾 
14.当有烦恼时,我会主动向同学、朋友倾诉 5 4 3 2 1
15.在我遇到问题时,家人、亲友会出现在我身旁 
16. 我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持 
17.当遇到困难时,我经常会向同学、朋友寻求帮助 
感谢您的帮助与支持!
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