体重管理健康调查问卷
您好！欢迎参加本次体重管理健康调查。本问卷旨在收集您的基本健康信息、生活习惯及体重管理相关情况，以便为您提供更科学的体重管理建议。请您根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
1. 您的姓名（实名）
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
4. 基础信息
身高（CM）：
体重（KG）：
腰围（CM）：
臀围（CM）：
5. 现病史
无现病史
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
高尿酸
高血脂
脂肪肝
6. 既往手术史
无
有
7. 既往手术史详情
8. 服药史
无
雌激素
降压药
降糖药
降脂药
其他
9. 服药史其他说明
10. 您是否存在以下问题
经常饮酒（每周≥3次）
经常吸烟
以上都没有
11. 您在平时是否可以自己在家做饭
是
否
12.
您平时主要通过哪种方式就餐？
外卖（如美团、饿了么等）
食堂（单位、学校或社区食堂）
店铺堂食（餐厅、快餐店等店内用餐）
自行带饭
其它
13. 三餐饮食规律吗
规律
经常不规律
少食多餐
经常不吃早餐
经常吃夜宵
14. 饮食口味偏好
荤素均衡
荤食为主
素食为主
清淡（食盐＜6g/天）
偏咸
偏油腻
嗜甜食
嗜辣
15. 饮食情况：主食（请选择数量及种类）
＜250g
250-400g
＞400g
白米
五谷杂粮
面条
包子/馒头
16. 饮食情况：肉蛋类
白肉为主（鱼肉/海鲜/鸡肉等）
频率：1-2次/周
频率：3-4次/周
每天
红肉为主（猪/牛/羊肉等畜肉）
蛋类为主
素食
17. 饮食情况：蔬菜类
每天250g以内
每天少于250g
一周摄入3-5次且少于250g
很少摄入
18. 饮食情况：水果
每天250g以内
每天250g以上
一周摄入3-5次左右
很少（≤2次）
19. 饮食情况：奶及奶制品
每天都有300g或以上
每天＜300g
一周3-5次
很少（≤2次）
20. 饮食情况：饮水
每天饮水多于1500ml
每天饮水少于1500ml
白开水/淡茶为主
经常喝饮料（每周≥3次）
经常喝浓茶（每周≥3次）
经常喝咖啡（每周≥3次）
21. 运动习惯
不锻炼
偶尔锻炼（2-3次/周）
经常锻炼（4-7次/周）
有氧运动为主（跑步、快走、登山等）
阻抗运动为主（器械等力量运动）
22. 您是否存在睡眠问题
睡眠时间较晚（晚上12点后入睡）
睡眠时间短（＜6小时）
入睡困难
经常做梦
以上都正常
23. 您之前是否尝试过其它减重减脂的方法
节食
运动
轻断食
生酮饮食
代餐
减肥药物
其它
24. 代餐具体名称
25. 减肥药物具体名称
26. 其它减重减脂方法说明
27. 这7天里你希望减掉多少公斤（Kg）
28. 请上传近期（3-6个月内）体检报告附件1
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29. 请上传近期（3-6个月内）体检报告附件2
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30. 请上传近期（3-6个月内）体检报告附件3
选择文件
31. 请上传近期（3-6个月内）体检报告附件4
选择文件
32. 请上传近期（3-6个月内）体检报告附件5
选择文件
为了确保效果，请您进行体重管理前认真阅读以下内容:
如果您存在以下任意一种情况，体重管理可能会给您带来额外的风险或导致减重效果不佳：1. 孕妇及哺乳期妇女 2. 严重低血糖者 3. 肾上腺皮质长期分泌过量或长期服用激素类药物 4. 消耗性疾病(肿瘤等) 5. 肾病 6. 甲状腺疾病(甲减、甲状腺炎)需说明情况，我们为您提供特殊方案 7. 曾做过重大手术 8. 蛋白质过敏或豆类过敏体质者
33. 特别声明确认
我已阅读并理解以上内容，承诺如实提供信息
我无法确认上述内容或存在相关情况
34. 健康状况说明
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