腰椎术后早期功能锻炼执行率记录表
1. 姓名：
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 住院号/门诊号
5. 手术日期：_____年_____月_____日
6. 锻炼起始日期：
____年____月____日
7. 记录周期：术后第2天-第___天
8. 责任护士/随访人员
9. 1.术后第2天 踝泵运动 每组10-15次，每日3-4组
完成（组次：/）
部分完成（组次：）
未完成
疼痛
乏力
遗忘
认知不足
10.
依从性评分（1-5分）______
11. 备注（如锻炼效果、不适反馈）______
12. □ 其他：______
13. 2术后第3天直腿抬高训练 每组5-10次，每日2-3组
完成（组次：/）
部分完成（组次：）
未完成
疼痛
乏力
遗忘
认知不足
14. 依从性评分（1-5分）______
15. 备注（如锻炼效果、不适反馈）______
16. □ 其他：______
17. 术后第4天腰背肌等长收缩训练 每组保持10-15秒，每日3组
完成（组次：/）
部分完成（组次：）
未完成
疼痛
乏力
遗忘
认知不足
18.
依从性评分（1-5分）______
19. 备注（如锻炼效果、不适反馈）______
20. 术后第5天翻身训练 每2小时1次，每日8-10次 □ 完成（次数：/）
部分完成（次数：）
未完成
疼痛
体位不适
协助不足
21.
依从性评分（1-5分）______
22.
备注（如锻炼效果、不适反馈）______
23. □ 其他：______
24. 术后第6天床边坐起训练 每日2-3次，每次10-15分钟 □ 完成（次数：/）
部分完成（次数：）
未完成
头晕
腰痛
平衡差
25.
依从性评分（1-5分）______
26.
备注（如锻炼效果、不适反馈）______
27. □ 其他：______
28. 6. 其他定制锻炼（如：______）
完成
部分完成
未完成
疼痛
不适
其他
29. □ 其他：______
30.
依从性评分（1-5分）______
31.
备注（如锻炼效果、不适反馈）______
当日总依从性：
完成项目数/计划项目数：执行率：______%
周/阶段汇总评估
32. 术后第1-7天：总计划执行天数
33. 实际有效记录天数
34. 平均每日执行率
35. 依从性等级
优秀≥90%
良好70%-89%
一般50%-69%
差＜50%
36. 改进措施
37. 术后第8-14天: 总计划执行天数
38. 实际有效记录天数
39. 平均每日执行率
40. 依从性等级
优秀≥90%
良好70%-89%
一般50%-69%
差＜50%
41. 改进措施
42. 术后第15-21天: 总计划执行天数
43. 实际有效记录天数
44. 平均每日执行率
45. 依从性等级
优秀≥90%
良好70%-89%
一般50%-69%
差＜50%
46. 改进措施
47. 其他阶段：______
说明:1.依从性评分标准：1分（完全不配合）、2分（极少完成）、3分（部分完成）、4分（基本完成）、5分（完全完成且主动执行）。2.未完成原因需详细记录，为后续干预提供依据；备注栏可记录患者锻炼时的感受、不良反应或功能改善情况。3.执行率计算公式：（实际完成项目总次数/计划完成项目总次数）×100%。4.此表可根据患者具体锻炼方案调整项目及执行要求，建议每日由责任护士或随访人员协助填写，确保数据准确。
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