社区老年糖尿病患者足筛查意愿及影响因素的研究

1. 性别
2. 年龄
3. 身高：___ cm 
体重：___ kg
4. 婚姻状况
5. 文化程度
6. 居住地类型
7. 家庭月人均收入
8. 医疗费用支付方式
9. 居住情况
10. 吸烟情况
11. 目前吸烟（每日约多少支）
12. 饮酒情况（按白酒折算）
13. 目前饮酒（每周___次，每次约___两）
14. 糖尿病确诊病程
15. 目前降糖治疗方式
16. 最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）结果（%）
17. 近3个月足部不适症状
18. 是否接受过糖尿病足相关健康教育
19. 是否定期接受糖尿病足部筛查
20. 足部筛查频率
21. 未定期筛查的主要原因
22. 是否愿意定期参加糖尿病高危足筛查
23. 您认为足部筛查对糖尿病健康管理的重要程度
糖尿病高危足筛查意向量表（评分标准：1 = 非常不同意，2 = 不同意，3 = 一般，4 = 同意，5 = 非常同意）
24. 我曾经打算向医生或护士咨询足部筛查相关问题
25. 我正在考虑向医生或护士进行足部筛查
26. 在接下来半年内，我计划主动完成足部高危筛查
27. 只要有足部出现相关健康问题我就会去医院做足部筛查
第二部分 糖尿病高危足筛查意愿影响因素量表
维度一：糖尿病足相关知识（评分标准：1 =非常不清楚，2 = 不清楚，3 = 部分清楚，4 = 清楚，5 = 非常清楚）
28. 您知道什么是糖尿病足吗
29. 您知道糖尿病足有哪些表现或症状吗
30. 您知道在足部溃烂前，可能会出现哪些前兆（表现）吗
31. 您知道有哪些原因会导致糖尿病足吗
32. 您知道糖尿病足严重程度如何划分吗
33. 您知道糖尿病足的危害吗
34. 您知道目前糖尿病足有哪些治疗方法吗
35. 您知道如何控制血糖吗
36. 您知道如何进行足部的日常护理吗（如鞋袜的选择、趾甲修剪、泡脚水温选择）
37. 您知道如何检查您的足部吗
38. 您知道足部检查的频率吗
维度二：筛查态度（评分标准：1 = 非常不同意，2 = 不同意，3 = 一般，4 = 同意，5 = 非常同意）
39. 当足部出现症状时，由于居住地区距离医疗机构较远或交通不便捷，我不愿马上做足部筛查
40. 因足部症状而做足部筛查会影响我的生活计划
41. 前往医院做足部筛查会增加个人负担
42. 因足部症状而做足部筛查会增加家人的心理负担
43. 当足部出现症状时，我害怕检查结果异常而不敢做足部筛查
维度三：筛查社会支持（评分标准：1 = 非常不同意，2 = 不同意，3 = 一般，4 = 同意，5 = 非常同意）
44. 身边的糖尿病病友足部出现症状时，他们会选择做足部筛查
45. 我的亲戚朋友认为我足部出现症状时需要做足部筛查
46. 我的家人认为我足部出现症状时需要做足部筛查
47. 我的街坊邻居认为我足部出现症状时需要做足部筛查
48. 我身边的糖尿病病友认为我足部出现症状时需要做足部筛查
维度四：足部筛查应对效能（评分标准：1 = 非常不同意，2 = 不同意，3 = 一般，4 = 同意，5 = 非常同意）
49. 我平时会关注自己的足部健康问题
50. 当出现足部症状时，我有资源（如时间、交通工具等）到医疗做足部筛查
51. 我可以独立完成就诊、检查等筛查相关流程
52. 对于糖尿病高危足筛查，您还有其他的意见或建议吗
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