安徽省滁州市琅琊区农村社区居家养老服务的调查问卷

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60-69岁70-79岁80岁及以上

3. 您的居住情况：

独居与配偶同住与子女同住其他（请注明：______）

4. 您的主要经济来源

子女赡养养老金/退休金土地/农业收入务工收入政府补贴储蓄/理财其他

5. 您是否了解本社区的居家养老服务

是否

6. 您通过哪些渠道了解到社区居家养老服务

社区宣传栏/通知村干部/网格员告知邻居/朋友介绍电视/广播手机APP/微信公众号乡镇政府宣传其他

7. 过去一年您是否使用过社区居家养老服务

是否

8. 您使用过的居家养老服务类型

生活照料（助洁、助浴等）助餐服务（送餐/助餐点）康复护理（基础医疗、康复指导）精神慰藉（聊天、心理疏导）文化娱乐（老年活动、兴趣班）代购代办（购物、缴费等）紧急呼叫服务法律咨询服务

9. 您对已使用服务的满意度评价

生活照料

助餐服务

康复护理

精神慰藉

文化娱乐

代购代办

紧急呼叫服务

法律咨询服务

10. 您未使用社区居家养老服务的主要原因

不知道有此项服务认为自己不需要服务内容不符合需求服务质量不放心收费过高距离服务点太远家人已提供足够照顾其他

11. 请按您的需求程度对以下居家养老服务进行排序（1为最需要）

医疗护理服务助餐服务生活照料服务精神陪伴服务文化娱乐活动紧急救援服务法律咨询服务代购代办服务

12. 您能接受的居家养老服务月均费用

500元及以下501-1000元1001-1500元1501-2000元2001元及以上暂时无法接受付费服务

13. 您对社区居家养老服务设施的评价

设施数量是否充足

位置是否便利

环境是否安全卫生

设备是否完善

无障碍设施是否齐全

14. 您希望社区居家养老服务增加哪些内容

上门医疗服务定期健康体检慢性病管理指导老年食堂/助餐点扩建夜间照护服务适老化改造支持老年教育课程（智能手机、健康知识等）交通出行协助其他

15. 您在居家养老过程中遇到的主要困难

行动不便，日常活动困难无人照顾日常生活医疗资源不足，看病不方便缺乏精神陪伴，感到孤独经济压力大子女不在身边，难以获得及时帮助对养老政策不了解其他

更多问卷复制此问卷