顺义现场调查5.6

知情同意书

亲爱的女士（或先生）：

       您好！我们诚邀您参加由解放军总医院和顺义中医院共同组织的《社区老年综合评估》课题研究。我们将会采集您的健康基本信息和部分生物标本，所采集数据仅用于科学研究。我们保证完全尊重您是否参与的意见。如果您同意，请您在本征询意见书签署您的名字。如果您自愿参加但不能签字，请您的亲属代签。

Ａ基本情况

A02 身份证号码
A06 民族：
A07 完成的最高教育：
A08 婚姻状况：

A09 工作（退休前）：

A09.1 工作类型（退休前）：

A10 居住楼层：

A11 调查地点：

A12 信息来源：

B 躯体健康
B01 健康状况
  • 很差
  • 差
  • 一般
  • 好
  • 很好
您认为自己的健康状况如何？
与同龄人相比，您认为自己的健康状况如何？
与半年前相比，您认为自己的健康状况如何？
冠心病——现病史（医疗机构诊断确定）
冠心病——患病年数（年）
冠心病——是否服药或手术
冠心病——服药数量
冠心病——治疗情况
脑卒中——现病史（医疗机构诊断确定）
脑卒中——患病年数（年）
脑卒中——是否服药或手术
脑卒中——服药数量
脑卒中——治疗情况
高血压——现病史（医疗机构诊断确定）
高血压——患病年数（年）
高血压——是否服药或手术
高血压——服药数量
高血压——治疗情况
糖尿病——现病史（医疗机构诊断确定）
糖尿病——患病年数（年）
糖尿病——是否服药或手术
糖尿病——服药数量
糖尿病——治疗情况
高血脂——现病史（医疗机构诊断确定）
高血脂——患病年数（年）
高血脂——是否服药或手术
高血脂——服药数量
高血脂——治疗情况
骨折——现病史（医疗机构诊断确定）
骨折——患病年数（年）
骨折——是否服药或手术
骨折——服药数量
骨折——治疗情况
关节炎——现病史（医疗机构诊断确定）
关节炎——患病年数（年）
关节炎——是否服药或手术
关节炎——服药数量
关节炎——治疗情况
帕金森——现病史（医疗机构诊断确定）
帕金森——患病年数（年）
帕金森——是否服药或手术
帕金森——服药数量
帕金森——治疗情况
阿尔兹海默症（痴呆）——现病史（医疗机构诊断确定）
阿尔兹海默症（痴呆）——患病年数（年）
阿尔兹海默症（痴呆）——是否服药或手术
阿尔兹海默症（痴呆）——服药数量
阿尔兹海默症（痴呆）——治疗情况
慢支/肺气肿——现病史（医疗机构诊断确定）
慢支/肺气肿——患病年数（年）
慢支/肺气肿——是否服药或手术
慢支/肺气肿——服药数量
慢支/肺气肿——治疗情况
肺炎——现病史（医疗机构诊断确定）
肺炎——患病年数（年）
肺炎——是否服药或手术
肺炎——服药数量
肺炎——治疗情况
肺结核——现病史（医疗机构诊断确定）
肺结核——患病年数（年）
肺结核——是否服药或手术
肺结核——服药数量
肺结核——治疗情况
哮喘——现病史（医疗机构诊断确定）
哮喘——患病年数（年）
哮喘——是否服药或手术
哮喘——服药数量
哮喘——治疗情况
肠应激综合征——现病史（医疗机构诊断确定）
肠应激综合征——患病年数（年）
肠应激综合征——是否服药或手术
肠应激综合征——服药数量
肠应激综合征——治疗情况
萎缩性胃炎——现病史（医疗机构诊断确定）
萎缩性胃炎——患病年数（年）
萎缩性胃炎——是否服药或手术
萎缩性胃炎——服药数量
萎缩性胃炎——治疗情况
胃食管反流——现病史（医疗机构诊断确定）
胃食管反流——患病年数（年）
胃食管反流——是否服药或手术
胃食管反流——服药数量
胃食管反流——治疗情况
胆囊炎/胆结石——现病史（医疗机构诊断确定）
胆囊炎/胆结石——患病年数（年）
胆囊炎/胆结石——是否服药或手术
胆囊炎/胆结石——服药数量
胆囊炎/胆结石——治疗情况
慢性肝炎——现病史（医疗机构诊断确定）
慢性肝炎——患病年数（年）
慢性肝炎——是否服药或手术
慢性肝炎——服药数量
慢性肝炎——治疗情况
慢性肾病——现病史（医疗机构诊断确定）
慢性肾病——患病年数（年）
慢性肾病——是否服药或手术
慢性肾病——服药数量
慢性肾病——治疗情况
青光眼/白内障——现病史（医疗机构诊断确定）
青光眼/白内障——患病年数（年）
青光眼/白内障——是否服药或手术
青光眼/白内障——服药数量
青光眼/白内障——治疗情况
甲状腺肿大——现病史（医疗机构诊断确定）
甲状腺肿大——患病年数（年）
甲状腺肿大——是否服药或手术
甲状腺肿大——服药数量
甲状腺肿大——治疗情况
恶性肿瘤——现病史（医疗机构诊断确定）
恶性肿瘤——患病年数（年）
恶性肿瘤——是否服药或手术
恶性肿瘤——服药数量
恶性肿瘤——治疗情况
前列腺疾病——现病史（医疗机构诊断确定）
前列腺疾病——患病年数（年）
前列腺疾病——是否服药或手术
前列腺疾病——服药数量
前列腺疾病——治疗情况
子宫肌瘤/乳腺增生——现病史（医疗机构诊断确定）
子宫肌瘤/乳腺增生——患病年数（年）
子宫肌瘤/乳腺增生——是否服药或手术
子宫肌瘤/乳腺增生——服药数量
子宫肌瘤/乳腺增生——治疗情况
焦虑症/抑郁症——现病史（医疗机构诊断确定）
焦虑症/抑郁症——患病年数（年）
焦虑症/抑郁症——是否服药或手术
焦虑症/抑郁症——服药数量
焦虑症/抑郁症——治疗情况

B02.2 其他__________

B02.3 现有慢性病（医疗机构诊断确定）及对您生活的影响：

B03.1 父母家族史
  • 没有
  • 有
  • 不清楚
恶性肿瘤
心血管疾病
脑血管疾病
糖尿病
高血压
痴呆
B03.2 兄弟姐妹家族史
  • 没有
  • 有
  • 不清楚
恶性肿瘤
心血管疾病
脑血管疾病
糖尿病
高血压
痴呆
B03.3 子女家族史
  • 没有
  • 有
  • 不清楚
恶性肿瘤
心血管疾病
脑血管疾病
糖尿病
高血压
痴呆
B04 心理幸福与生活满意度（SWLS量表）
B04.1 我的生活状况总体来说很理想

HB04.2 我对我的生活感到满意
B04.3 我希望我的生活能有更多改变
B04.4 到目前为止，我已经得到了我生活中想要的大部分东西
B04.5 如果可以重新生活一次，我几乎不会做出任何改变

C 老年综合征

C01 最近一年您跌倒过吗？

147. 跌倒次数：_________    地点：_________

是否因跌倒而受伤

C01.1 您是否因平衡或行走问题而害怕跌倒？

C02 最近一年您是否经常排尿不畅或困难？

C02.1 最近一年您是否有排尿失去控制或弄湿裤子的情况？

C02.2 这种情况是否曾经发生过≥6天

C03.1 最近一年您是否经常便秘

C03.2 最近一年您是否经常大便失禁

C04 最近一年您有无发生过晕厥

156. C05 您平均每天晚上睡眠多长时间：_________小时    午睡：_____小时

C05.1 您是否有睡眠呼吸暂停（鼾声不规则时而间断）？

C05.2 您对睡眠是否满意？

C06 您现在经常服用的药物是否≥5种？（包括处方药、保健药、中成药等）

C07 您的视力有问题吗？

C08 您的听力有问题吗？

C09 您的牙齿有问题吗（脱落/含义齿/炎症）？

163. C09.1 您目前还有____颗自己的牙?
C09.2 您的牙齿情况属于以下哪种?【单选题】
C09.3 请您看看下面的牙齿示意图，选出您目前缺失的牙齿 / 区域
C09.4 您目前的咀嚼能力如何?【单选题】
C09.5 您每天清洁牙齿 / 假牙的频率是?【单选题】

C10 您与人沟通有无言语障碍？

C11 最近半年内，在没有刻意减肥的情况下，您是否有体重下降？

C11.1 您最近有没有因为食欲下降而减少食物摄入？

C12 您是否有持续一个月以上的疼痛？
C12.1 请在下图中标出您疼痛的程度（0不痛，10想象中最严重的痛）
173.

 C12.2 请根据下图标出您疼痛的部位_______________。

     若多于一处，请指出最痛的部位：_______________。

在最近3个月中，您有腹部任何部位的不适或疼痛吗？

您的腹部不适或疼痛有6个月或更长时间了吗？

您在排便前后（排便前、排便过程中或排便刚结束时）出现腹痛，这种腹痛的频率是？

1.腹部疼痛发作时，排便次数与平常相比增加的频率？

腹部疼痛发作时，排便次数与平常相比减少的频率？

腹部疼痛发作时，大便比平时变稀有多频繁？

腹部疼痛发作时，大便比平时变硬有多频繁？

在最近3个月中，您有排硬便或块状便的情况吗？

在最近3个月中，您有排稀便或水样便的情况

在最近3个月中，您自己多数时间的粪便性状是下图中的哪个？请从1-7个数字中选择。

D 日常生活能力及肢体能力测试

D01 ADL（Barthel量表）

D01 ADL（Barthel量表）-修饰打扮

D01 ADL（Barthel量表）-洗澡

D01 ADL（Barthel量表）-如厕

D01 ADL（Barthel量表）-大便控制

D01 ADL（Barthel量表）-小便控制

D01 ADL（Barthel量表）-穿衣（鞋带纽扣）

D01 ADL（Barthel量表）-吃饭

D01 ADL（Barthel量表）-上下楼梯

D01 ADL（Barthel量表）-床椅转移

D01 ADL（Barthel量表）-平地行走50米

D02 IADL（Lawton量表）

D02 IADL（Lawton量表）-使用电话能力

D02 IADL（Lawton量表）-家务

D02 IADL（Lawton量表）-洗衣服

D02 IADL（Lawton量表）-处理财务

D02 IADL（Lawton量表）-食物烹调

D02 IADL（Lawton量表）-上街购物

D02 IADL（Lawton量表）-交通

D02 IADL（Lawton量表）-服用药物

E 社会、环境和经济状况评估

E01 您现在和谁一同居住?
E01.1 如没有和子女（其他亲属）居住在一起，子女（其他亲属）多长时间回来看您一次?
E02 您有多少个关系密切，可以随时得到支持和帮助的朋友?
E03 现在仍就业（包括个体）的工作时间:
E04 您是否参与社区服务、帮助邻里等社会性活动（包括有偿或无偿）?
E05 您是否帮助做家务（包括给子女带孩子）?
E06 上两周您是否有病或不适去看病了?
E06.1 为什么不去看?

E07 最近一年您是否住过院？

E07.1 住院情况
住院次数
住院时间（天）
住院花费（元）
E08 在过去的一年中，您是否因病需要他人照顾帮助?
E08.1 主要是谁照顾帮助您(50%以上的情况)?
E09 您医疗费支付类型:
215. E10 您医药费报销比例 ___________% 
216. E11 过去一年您共花费多少医疗费 ? __________ 元（报销后自己支付部分总额） 
217. E12 您的月平均收入为__________元 ?（包括子女等每月固定给的） 
E12.1 月平均收入是否能够应付日常所需?
E13 您现在的住所
  • 满足
  • 不满足，主要问题是
安全
舒适
交通
就医
购物
220. E14 其他问题____________________________________________

F 生活习惯

F01 您是否吸烟?
F01.1 最常吸烟种类:
223. F01.2 经常吸烟，平均每天抽________支;朋友敬烟或应酬才抽，平均一周______次，每次_____支
224. F01.3 开始吸烟年龄________岁 吸烟年数______年
225. F01.4 如果已经戒烟，您多大年龄戒烟?________岁 戒烟年数_________年
F01.5 戒烟原因?
F02 您既往工作或居住场所是否有人吸烟?
228. F02.1如果既往工作场所有人吸烟，您和他们在一起的年数是:________ 年
229. F02.2 如果既往工作场所有人吸烟，您平均每周和他们在一起的时间是:______天/每周
230. F02.3如果居住场所有人吸烟，您和他们在一起的年数是:________ 年
231. F02.4如果居住场所有人吸烟，您平均每周和他们在一起的时间是:______天/每周
F03 您是否喝酒?
F03.1 最常饮酒品种
白酒 (≥42%)
白酒 (≥42%)频率
白酒 (≥42%)单次摄入量
白酒 (<42%)
白酒 (<42%)频率
白酒 (<42%)单次摄入量
啤酒 (4%)
啤酒 (4%)频率
啤酒 (4%)单次摄入量
黄酒 (18%)
黄酒 (18%)频率
黄酒 (18%)单次摄入量
米酒 (18%)
米酒 (18%)频率
米酒 (18%)单次摄入量
红酒 (14%)
红酒 (14%)频率
红酒 (14%)单次摄入量
252. F03.3 开始饮酒年龄________岁 饮酒年数________ 年
253. F03.4 如果已经戒酒，您多大年龄戒酒?________岁 戒酒年数________年
F03.5 戒酒原因?

F04 体育锻炼

F04.1 职业、农业、家庭活动和通勤活动

F04.1.1 是否一次做至少10分钟的剧烈体力活动（剧烈的体力活动是指需要付出艰苦的体力劳动，让你的呼吸比平时更困难，或者加快心率的活动，比如搬重物、挖洞）
256. F04.1.1a 如果是， _____天/周 每天 _____小时
F04.1.2 你是否一次做至少10分钟的适度体力活动? (适度活动指的是需要适度体力劳动的活动，让你的呼吸稍微加快，或者稍微加快心率，比如锯木、洗衣服、清洁、骑自行车通勤)
258. F04.1.2a 如果是 _____天/周 每天 _____小时

F04.2 休闲时间活动（除职业、农业、家庭活动和通勤）

F04.2.1 是否会在闲暇时间做一些至少10分钟的剧烈体育活动（比如长跑、游泳、足球、爬山等）
260. F04.2.1a 如果是 _____天/周 每天 _____小时
F04.2.2 是否会在闲暇时间做一些至少10分钟的适度体育活动（比如快走和太极等）
262. F04.2.2a 如果是 _____天/周 每天 _____小时
F04.2.3 是否会在闲暇时间做一些至少10分钟的轻度体育活动（比如散步等）
264. F04.2.3a 如果是 _____天/周 每天 _____小时

F04.3 平均每天花多少小时坐着做活动，包括看电视、阅读等（最少0.5小时）

  • 每天
  • 每周4-6天
  • 每周1-3天
  • 每月1-3天
  • 很少或没有
  • 时间（小时/天）
看电视/DVD
阅读书籍/报纸
聊天或社交
玩扑克牌、麻将、棋盘游戏
写作/玩手机/玩电脑
F05 饮食习惯:
吃辣椒（辣酱、干辣椒、鲜辣椒等）习惯
268. 吃辣椒习惯（区分三餐）：_________天/周
F05.1 吃细粮（精致谷物：米饭、面条、馒头等）习惯：
270. F05.1a 吃细粮习惯（区分三餐）：_________次/周，_________g/次（可食用部分生重）
F05.2 吃粗粮（全谷物：玉米、小米、紫米、荞麦、高粱、燕麦等）习惯：
272. F05.2a 吃粗粮习惯（区分三餐）：_________次/周，_________g/次（可食用部分生重）
吃油炸食品习惯
274. 吃油炸食品习惯：_________次/周，_________g/次
吃薯类（土豆、红薯、山药、芋头等）习惯
276. 吃薯类习惯（区分三餐）：_________次/周，_________g/次
F05.3 吃新鲜蔬菜习惯:
278. F05.3a 吃新鲜蔬菜习惯（区分三餐）：_________次/周，______g/次（可食用部分生重）
F05.4 吃新鲜水果习惯:
280. F05.4a 吃新鲜水果习惯（区分三餐）：_________次/周，_____g/次（可食用部分生重）
F05.5 吃腌制蔬菜习惯:
282. F05.5a 吃腌制蔬菜习惯（区分三餐）：_________次/周，_________g/次（可食用部分生重）
F05.6 食红肉（牛肉、猪肉等）习惯：
284. F05.6a 食红肉（牛肉、猪肉等）（区分三餐）：_________次/周，____g/次（可食用部分生重）
F05.7 食禽类肉（鸡肉、鸭肉等）习惯：
286. F05.7a 食禽类肉（鸡肉、鸭肉等）（区分三餐）：_________次/周，_________g/次（可食用部分生重）
F05.8 食精加工肉（腌肉、腊肉、肉肠等）习惯：
288. F05.8a 食精加工肉（腌肉、腊肉、肉肠等）（区分三餐）：_________次/周，_________g/次（可食用部分生重）
F05.9 食鱼/虾/海鲜习惯:
290. F05.9a 食鱼/虾/海鲜习惯（区分三餐）：_________次/周，_________g/次（可食用部分生重）
F05.10 豆类食品:
292. F05.10a 豆类食品（区分三餐）：_________次/周，_________g/次（可食用部分生重）
F05.11 纯牛奶:
294. F05.11a 纯牛奶（区分三餐）：_________次/周，_________ml/次（可食用部分生重）
中老年奶粉
296. 中老年奶粉（区分三餐）：_________次/周，_________g/次
酸奶
298. 酸奶（区分三餐）：_________次/周，_________ml/次
F05.12 坚果类食品:
300. F05.12a 坚果类食品：_________次/周，_________g/次（可食用部分生重）
F05.13 食蛋习惯：
302. F05.13a 食蛋习惯（区分三餐）：_________次/周，_________g/次（可食用部分生重）
F05.14 饮水习惯（多选）:
F05.15 其他习惯:
F06.1 在过去的12个月里，家里是否开火做饭
F06.2 在过去的12个月里，本人在家里是否开火做饭
307. F06.2.1 在你做饭的时候，你每天在厨房里花多少时间? _____小时
308. F06.2.2 什么年龄开始经常在家做饭_____岁
F06.3 烹饪设施是否有烟囱/排风机
F06.5 厨房里有烟熏吗
F06.6 冬天你通常多久给家供一次暖
312. F06.6.1 每年在家供暖几个月_____月
313. F06.6.2 每天通常供暖多长时间_____小时/天 （最小0.5小时）
F06.7 使用暖气时，家里会有烟熏吗
F07 生活规律:

F08  睡眠-觉醒模式自评问卷MEQ量表

F08.1 如果您能够完全自由地计划白天的时间（如假期），您希望大约在什么时间起床？

F08.2 清晨起床后的半小时内，您的感觉如何？

F08.3 大概晚上几点您因为想睡觉而感到疲惫？

F08.4 一天中的哪个时段是您的“巅峰期”呢？

F08.5 人可分为“清晨”型和“夜晚”型，您认为您自己属于哪一种类型？

G 老年评估量表

G01.1 时间定向：今天是星期几? 几日? 几月? 哪一年?什么季节?

G01.2 地点定向：我们现在什么地方? 在什么街道? 这是几层(门牌号)? 哪个城市? 什么国家?

G01.3 识记:我给您说三样东西，您听好：①“皮球、国旗、树木”②苹果、火车、河流③手表、沙发、课本④雨伞、老虎、公园⑤蓝色、椅子、汽车⑥绿色、电视、街道，请您复述一下.好，请您记住，待会我要问您，请您再说出来。

G01.4 注意与计算:请您计算一下100-7是多少?再向下连着减七，从您得出来的这个数连着向下减（93、86、79、72、65。各1分，共5分。（100-8是多少，92、84、76、68、60）前面减错不影响后面评分，减对几次给几分）

G01.5 回忆能力：请您回忆一下刚才让您记住的三件东西（①“皮球、国旗、树木”②苹果、火车、河流③手表、沙发、课本④雨伞、老虎、公园⑤蓝色、椅子、汽车⑥绿色、电视、街道）?

G01.6 命名: (出示手表) 这是什么? (出示笔) 这是什么? 

G01.7 复述能力:我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（大家齐心协力拉紧绳）

G01.8 阅读理解:请念一下这句话，并按照它的意思去做（如果文盲不识字该题0分）

(出示写有“闭上你的双眼”的纸片)。 

G01.9 执行连续命令：我给您一张纸，请按照我说的话去做“用右手将这张纸拿起来，对折，然后放在左腿上”

G01.10 书写:请写出您的名字（文盲0分）。

G01.11 构图能力：请您照这个样子画（重点为五边形且角交叉）

G01.12 MMSE检查中老人配合程度：

G02 营养风险筛查

G02.1 过去三个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?
G02.2 过去三个月内体重下降的情况?
G02.3 活动能力?
G02.4 过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病:
G02.5 精神心理问题:

G03 老年忧郁量表

G03.1 在过去的2周，您多久被以下问题烦扰一次？

  • 完全没有
  • 几天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
a.在做事时没有多大兴趣或乐趣
b.情绪低落、沮丧或生活没有希望
c.难以入睡或易醒，或睡眠过多
d.感觉疲倦或缺乏精力
e.食欲不振或暴饮暴食
f.感觉自己很差劲，或认为自己是个失败者，让自己或家人失望
g.精神无法集中，如看报或看电视
h.别人能注意你的言语或行动很缓慢，或相反，你变得比平日心情烦躁、坐立不安
i.有过活着不如死了好或伤害自己的想法
G03.2 如果你有勾选任何问题，这些问题会对您做工作、处理家事或与别人相处造成多大困难？

G04 跌倒风险评估

G04.1 最近3个月内是否曾经有跌倒状况:
G04.2 是否有两种及以上的医学诊断：
G04.3 行走时是否使用行动辅具或需人协助
G04.4 身上是否有静脉留置针头或注射点滴或药物治疗：
G04.5 步态或者移位方面
问卷录入人姓名：
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