大罗幼儿园新生信息采集表

1. 幼儿姓名
2. 幼儿性别
3. 幼儿出生日期
4. 幼儿户籍地址：**省**市**区**镇**村**街**巷**号（请具体到门牌号）
5. 联系电话1（请与联系电话2不同，以便联系上您）
6. 联系电话2 （请与联系电话1不同，以便联系上您）
7. 幼儿家庭地址：（现住址）**省**市**区**镇**村**街**巷**号（请具体到门牌号）
8. 幼儿父母一方是否大罗村户籍
9. 幼儿报读班级
请选择
10. 幼儿是否有身体或其他特殊情况：孩子有无过敏史，对什么食物过敏；有无疾病史。
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