妊娠期糖尿病孕妇饮食行为与自我管理调查问卷

尊敬的孕妇您好：
本次调查旨在了解妊娠期糖尿病孕妇相关情况，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
第一部分 一般资料（单选/填空题）
1. 1. 您的年龄：______ 岁（填空题）
2. 2. 您本次妊娠的孕周：______ 周（填空题）
3. 3. 您的身高：______ cm（填空题）
4. 4. 您的孕前体重：______ kg（填空题）
5. 5. 您的孕前BMI：______（计算方式：体重kg/身高m²）（填空题）
6. 6. 您的文化程度：（单选题）
7. 7. 您的职业：（单选题）
8. 8. 您的婚姻状况：（单选题）
9. 9. 您家庭月人均收入：（单选题）
10. 10. 您的居住地：（单选题）
11. 11. 您有无糖尿病家族史：（单选题）
12. 12. 您的孕次：（单选题）
13. 13. 您的产次：（单选题）
14. 14. 您有无既往不良孕产史（流产、早产、巨大儿等）：（单选题）
15. 15. 您孕前有无慢性疾病（高血压、高血脂等）：（单选题）
16. 16. 您本次GDM确诊孕周：______ 周（填空题）
17. 17. 您当前GDM治疗方式：（单选题）
18. 18. 您孕期是否规律产检：（单选题）
19. 19. 您是否接受过GDM相关健康宣教：（单选题）
20. 20. 您孕期主要照顾者：（单选题）
第二部分 妊娠期糖尿病高危孕妇饮食行为量表
量表题·Likert5级：1=从不，2=偶尔，3=一般，4=经常，5=总是
21. 1. 吃适量的水果
22. 2. 吃适量的荤菜
23. 3. 喝适量的乳类（牛奶、酸奶等）
24. 4. 吃足量、不同品种的蔬菜
25. 5. 吃适量的豆类（豆浆、豆腐等）
26. 6. 吃适量的坚果（约25g）
27. 7. 优先选择低GI荤菜（鱼、虾、鸡胸肉等）
28. 8. 优先选择低GI豆乳类（水煮蛋、无糖酸奶、纯牛奶）
29. 9. 优先选择低GI饮料（水、无糖豆浆）
30. 10. 优先选择低GI水果（柚子、草莓、白火龙果等）
31. 11. 优先选择低GI蔬菜（西兰花、白菜、菜心等）
32. 12. 优先选择低GI主食（燕麦、玉米、糙米等）
33. 13. 平时控制饮食总量
34. 14. 平时控制主食总量
35. 15. 关注体重变化并调整饮食总量
36. 16. 用粗粮代替部分精制米面
第三部分 GDM孕妇自我管理评价量表

一、自我管理意识（1–8）
二、孕期管理（9–16）
三、血糖管理（17–26）
四、资源利用（27-32）

Likert 5级:1=很不同意 ，2=不同意 ，3=一般 ，4=同意 ，5=很同意
37. 1. 我清楚了解妊娠期糖尿病的诊断标准
38. 2. 我知晓妊娠期糖尿病对自身的危害
39. 3. 我知晓妊娠期糖尿病对胎儿的不良影响
40. 4. 我认为自身对血糖控制负有主要责任
41. 5. 我明白良好血糖控制可降低母体并发症风险
42. 6. 我明白良好血糖控制可减少胎儿异常风险
43. 7. 我有强烈意愿严格控制自身血糖水平
44. 8. 我会主动查阅资料、咨询医护获取GDM管理知识
45. 9. 严格遵照医嘱按时完成各项孕期产检
46. 10. 餐后规律进行适度运动，辅助控制血糖
47. 11. 注重情绪调节，保持孕期心态平稳愉悦
48. 12. 遵医嘱规律补充孕期所需微量元素及营养素
49. 13. 出现腹痛、头晕、出血等异常症状及时就医
50. 14. 孕晚期坚持每日规律监测胎动情况
51. 15. 合理管控饮食，维持孕期体重正常增长
52. 16. 远离烟酒及有害环境，规避孕期危险因素
53. 17. 严格规范日常饮食，以此控制血糖波动
54. 18. 能够准确区分利于血糖控制的食物
55. 19. 能够明确识别易升高血糖的高危食物
56. 20. 长期坚持规律运动，辅助稳定血糖
57. 21. 运动时提前做好防护，预防低血糖发生
58. 22. 熟练掌握妊娠期血糖正常控制目标值
59. 23. 按时监测空腹及餐后2h血糖并做好记录
60. 24. 根据血糖监测结果灵活调整饮食与运动方案
61. 25. 熟知低血糖发作时的应急处理措施
62. 26. 掌握高血糖状态下的干预与调整方法
63. 27. 遇到疑问主动向医护人员咨询GDM相关问题
64. 28. 积极参与医院组织的糖尿病健康宣教活动
65. 29. 与同类患者交流经验，互相学习管理方法
66. 30. 寻求家人监督协助，共同完成血糖管理
67. 31. 借助手机软件记录饮食、运动、血糖数据
68. 32. 定期复查，遵从医嘱调整治疗与管理方案
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