一分钟肠道自测
1. 昵称 [填空题]
2. 年龄 [填空题]
3. 性别
男
女
4. 近1个月内，多数情况下，您的排便频次
每天 1~3 次，时间相对固定
每天 1~3 次，时间不固定
2~3天1次
超过3天以上一次
5. 近1个月内，多数情况下，您每次的如厕时长
3分钟以内
3~10分钟
11~20分钟
20 分钟以上
6. 近1个月内，多数情况下，您排便的形态
坚果状便便（硬邦邦的小块状，小兔子的便便）
干硬状便便（质地较硬，多个小块粘一起，呈香肠状）
有褶皱的便便（表面布满裂痕，呈香肠状）
香蕉状便便（质地较软，表面光滑，呈香肠状）
软便便（质地柔软半固体，小块边缘呈不平滑）
略有形状的便便（无固定外形的粥状）
水状的便便（水状，完全不含固态物的液体）
7. 近 1 个月内，多数情况下，您排便的感觉
排便轻松、顺畅
排便费力
排便不尽感
排便急迫感
其它（请详细说明）
8. 近1个月内，多数情况下，您排便的颜色
棕黄色
黑色、焦油状
灰白色
便中带血
其它（请详细说明）
9. 近1个月内，多数情况下，您排便的气味
没有明显气味
轻微臭味
酸臭味
臭味明显，刺鼻
10. 近 1 个月内，您最常出现的情况
腹胀、排气多
有肠鸣情况
饭后想排便
吃生冷/油腻后腹泻
排便前肚子疼
没有以上情况
11. 近一个月内，您失眠的频次
较频繁（≥4 次）
偶尔（1~3 次）
没有失眠问题
12. 以下哪一项符合您的日常饮食结构
平均每餐 1 拳主食、2 拳蔬菜、1 掌心大小肉类
平均每餐不足 1 拳主食、2 拳蔬菜、1 掌心大小肉类
平均每餐超过 1 拳主食（粗粮占比 1/3 以下），平均每餐蔬菜不足 2 拳
平均 1 周 3 次以上外卖/油炸/甜食
素食为主，蛋白质偏少
其它（请详细说明）
13. 近一个月内，多数情况下，您每天的饮水情况
2000ml 以上
1500~2000ml
1000~1500ml
不足 1000ml
14. 您的联系电话：____________
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