老年慢性肾病1-3期患者饮食依从性现状及影响因素

亲爱的患者朋友:
  您好!我们诚挚邀请您参与一项关于老年慢性肾病1-3期患者饮食依从性现状及影响因素的研究。本研究旨在了解老年慢性肾病1-3期患者饮食依从性的实际情况及其影响因素,以期为提升老年慢性肾病患者饮食管理水平、延缓疾病进展提供科学依据。
  本次问卷采用匿名形式,所有收集的数据仅用于学术分析,我们会对您的个人信息进行严格保密。填写过程约需10-15分钟,问卷答案无对错之别,请您结合自身实际饮食情况和真实想法作答。
  衷心感谢您的支持与配合!

知情同意

自愿参与:您的参与是完全自愿的,您有权在任何时候退出研究,且不会对您的疾病诊疗及后续相关医疗服务产生任何影响。

保密性:所有收集的数据将严格保密,仅用于研究目的。您的个人信息不会被泄露,问卷结果将以匿名形式进行分析和报告。

研究风险:本研究不涉及任何身体或心理风险,问卷内容均为常规问题,不会对您造成任何不适。

同意声明:我已阅读并理解上述信息,自愿参与本研究。我了解我可以随时退出研究,且我的参与不会影响我的疾病诊疗及后续相关医疗服务。

1.年龄xx(周岁)
2.您的性别:
3.文化程度
4.婚姻状况
5.医疗费用支付方式
6.疾病属于xx期
7.病程xx年
慢性肾病饮食依从性行为量表
  • 从不这样
  • 很少这样
  • 有时这样
  • 常常这样
  • 总是这样
1、我听从医务人员的饮食建议
2、我很难限制啤酒/葡萄酒摄入
3、很多时候不能限制禁食的食物
4、我对需要限食/禁食的食物表示犹豫
5、中断食谱对我的健康没有影响
6、不高兴时我不关心摄入食物的种类
7、我今天和往常一样摄入同样多的液体
8、我的家人帮助我减少无机磷的摄入
9、在饭店吃饭时,我不能遵从食谱
10、不高兴时,我的饮水量超过了推荐范围
11、我避免含盐多的食物
12、我严格保持每天饮水量在推荐范围内
13、我每天至少喝5-6 大杯水
14、我有时关注那些我不能摄入的食物
15、我按照医嘱服药
16、饭前我会仔细称量摄入的食物
17、夏天我难以限制液体摄入
18、我定期自磅体重
19、我避免饮水超过推荐的范围
20、我决定(摄入)食物(即使违背医生建议)
21、我进餐时会摄入含盐食物
22、我完全限制含钾食物的摄入
23、我完全限制盐的摄入
24、我完全服用药物
25、我完全坚持推荐的摄液量
领悟社会支持量表
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
2.我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我地真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
焦虑自评量表
  • 没有或几乎没有
  • 小部分时间有
  • 大部分时间有
  • 绝大部分或全部时间都有
1、我觉得比平常容易紧张和着急
2、我无缘无故地感到害怕
3、我容易心里烦乱或觉得惊恐
4、我觉得我可能将要发疯
5、我觉得一切都好,也不会发生什么不幸
6、我手脚发抖打颤
7、我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
8、我感觉容易衰弱和疲乏
9、我觉得心平气和,并且容易安静坐着
10、我觉得心跳得很快
11、我因为一阵阵头晕而苦恼
12、我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
13、我吸气呼气都感到很容易
14、我的手脚麻木和刺痛
15、我因为胃痛和消化不良而苦恼
16、我常常要小便
17、我的手脚常常是干燥温暖的
18、我脸红发热
19、我容易入睡并且一夜睡得很好
20、我做恶梦
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