醴陵市农村助老服务供给减轻家庭照料负担调查问卷

1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的文化程度：
4. 您与老人的关系：
5. 家庭人均月收入：
6. 家中被照料老人年龄（若多位老人，按年龄最大的填）：
7. 老人健康/自理状况：
8. 老人居住方式：
9. 您家老人目前主要由谁照料？（可多选）
10. 您本人每周照料老人的时长：
11.  照料内容（可多选）：
12. 您认为当前家庭照料负担：
13. 照料带来的主要负担（可多选）：
14. 您认为当前家庭照料负担：
15. 您家是否使用过任何助老服务？（单选）
16. 您使用过以下哪些助老服务？（可多选，仅第15题选“是”者答）
17. 您对已使用助老服务的整体满意度？（仅第15题选“是”者答）
18. 您家完全未使用助老服务的主要原因？（可多选，仅第15题选“否”者答）
19. 您认为助老服务是否减轻了家庭照料负担？
20. 助老服务主要减轻了哪方面负担？（可多选）
21. 若完全没有助老服务，您家庭照料负担会：
22. 您家庭最需要的助老服务（）：
23. 您能接受的助老服务价格（每月）：
24. 您希望助老服务改进的方向（可多选）：
25.  对醴陵市农村助老服务的其他建议：__________________________________
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