随访1周问卷

问卷说明

您好！距离您完成上次干预已满一周，为了更好地了解您在这一周内的恢复/适应情况，并及时提供必要的支持，我们诚邀您填写这份随访问卷。

本次问卷预计需要 3～5分钟，主要关注您近期的身体感受、心理状态及日常功能变化。您的每一个反馈对我们都非常重要，将直接帮助团队评估干预效果并优化后续方案。

请您根据这一周来的真实感受如实作答，无所谓对错。涉及的个人信息将严格保密，仅用于健康管理与数据分析，不会泄露给无关第三方。

如您在填写过程中有任何不适或疑问，可随时暂停。感谢您的配合与信任！
1. 请输入您的名字（仅进行数据匹配）
2. 您的性别：
3. 根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及 频率，请看清楚问题后选择最符合您的选项。
  • 完全没有
  • 有几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
1：做事时提不起劲或没有兴趣
2：感到心情低落、沮丧或绝望
3：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4：感觉疲倦或没有活力
5：食欲不振或吃太多
6：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
7：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
4. 在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
  • 完全没有
  • 有过几天
  • 超过一半天数
  • 几乎每天
1.感到不安、担心及烦躁
2.不能停止担心或控制不了担心
3.对各种各样的事情过度担心
4.很紧张，很难放松下来
5.非常焦躁，以至无法静坐
6.变得容易烦恼或易被激怒
7.感到好像有什么可怕的事会发生
5. 1．过去 1 个月你通常上床睡觉的时间是？（请按 24h制填写）上床睡觉的时间是___点___分
6. 2．过去 1 个月你每晚通常要多长时间（min）才能入睡？
7. 3．过去 1 个月每天早上通常什么时候起床？（请按24h制填写）___点___分起床
8. 4．过去 1 个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间___小时___分
9.

a)不能在30分钟内入睡

10.

b)在晚上睡眠中醒来或早醒

11.

c)晚上有无起床上洗手间

12.

d)不舒服的呼吸

13.

e)大声咳嗽或打鼾

14.

f)感到太冷

15.

g)感到太热

16.

h)做噩梦

17.

i)感到疼痛

18.

j)其他影响睡眠的事情

19.

6．你对过去 1 个月睡眠质量质量总的评价

20.

7．近 1 个月你用催眠药物的情况

21.

8．过去 1 个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？

22.

9．过去 1 个月你在积极完成事情上有无困难？

23. 10．你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或有室友？
24.

a）你在睡觉时，有无打鼾声

25.

b）你在睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿

26.

c）你在睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛

27.

d）你在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态

28.

e）你在睡觉时你有无其他睡不安宁的情况

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