女性不孕负担与BMI关系的调查

## 第一部分基本人口学信息

1. 年龄

15-19周岁20-24周岁25-29周岁30-34周岁35-39周岁40-44周岁45-49周岁

2. 文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专本科硕士博士及以上

3. 您的生育状况

未生育已生育 1 胎已生育 2 胎及以上

4. 婚姻状况:

未婚已婚离异丧偶

5. 家庭人均月收入:

小于4000元4000–6000元6001–9000元9001–12000元大于12000元

6. 职业类型

机关/事业单位企业自由职业无业/退休学生其他

## 第二部分生殖健康情况

1. 您患有不孕症的时长？

1-2 年3-5 年5 年以上

2. 您认为自身不孕的可能原因

年龄因素BMI / 体重问题内分泌紊乱生活习惯环境因素遗传因素其他

3. 您是否接受过不孕相关治疗

未接受药物促排卵手术治疗辅助生殖技术（试管婴儿、人工授精等）其他

4. 自我压力水平评价

极低较低一般较高极高

5. 您是否存在以下代谢相关问题

无多囊卵巢综合征胰岛素抵抗糖尿病高血压高血脂

6. 您目前月经状态

规律月经不规律月经闭经/绝经

7. 是否存在自然流产史

是否

8. 您是否有以下症状？

体重明显增加多毛、痤疮脱发情绪波动大性欲下降无以上症状

## 第三部分生活方式、人体测量、生育认知

1. 平均每周运动次数

＜1 次1–2 次3–5 次＞5 次

2. BMI 计算：体重 (kg)÷ 身高 (m)²

＜18.518.5–23.924.0–27.9≥28.0

3. 您是否因不孕问题影响婚姻或家庭关系

是否

4. 饮食习惯

规律清淡规律但油腻不规律，常吃外卖节食减肥暴饮暴食

5. 您是否有以下不良生活习惯

吸烟饮酒熬夜（日均睡眠＜6 小时）长期久坐无不良习惯

6. 您是否了解 BMI 与女性生育能力的关系

完全不了解略有了解比较了解非常了解

7. 您是否会通过调整体重 / BMI 来改善生育状况

一定会可能会不会

8. 您获取生殖健康知识的主要渠道

医院 / 医生网络媒体书籍报刊家人朋友科普讲座其他

9. 您认为社会发展水平（经济、教育、医疗）会影响女性不孕率吗

完全不会影响较小影响较大影响极大

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