（三片区）新龙镇“双百工程”社工站生活品质和需求调研问卷

亲爱的新龙镇社区居民：
我们是新龙镇“双百工程”社工站的社工，我们进行这次访谈收集是为了解您的一些基本情况和真实想法，特别是对您希望得到哪些方面的社工服务与帮助作深入了解。本次问卷调查将作为社工服务设计的重要依据。您所提供的一切资料与信息都将严格保密且只用于研究。感谢您的支持与合作!

基础信息

服务对象姓名

性别

请选择

年龄

服务对象类别

低保对象特困人员低保边缘家庭(低收入困难家庭)成员支出型困难家庭残疾人流浪乞讨人员农村留守儿童困境儿童单身特困母亲农村留守妇女孤寡老人空巢老人独居老人(农村) 留守老人失能老人重残老人计划生育特殊家庭老人

服务对象所属社区

镇龙村福洞村迳头村

第一部分生活品质

领域：1、健康生活

1.1活动功能

具备日常生活所需的活动功能在支持下具备日常生活所需的活动功能有机会提升日常生活所需的活动功能无或很少有机会提升日常生活所需的活动功能

1.2疾病防治

能及时得到充分的疾病防治在支持下能及时得到疾病防治有机会得到疾病防治无或很少有机会得到疾病防治

1.3饮食营养卫生

能自主保证饮食的营养与卫生在支持下能自主保证饮食的营养与卫生有机会保证饮食的营养与卫生无或很少有机会保证饮食的营养与卫生

1.4社会交往状态

有正确的社会交往技巧了解途径在支持下有社会交往技巧的途径有机会学习社会交往技巧知识无或很少有机会了解社会交往技巧知识

1.5心理卫生

能自我调节心理，保证心理健康在支持下能自我调节心理，保证心理健康有心理困扰时有机会得到帮助，保证心理健康有心理困扰时没有或很少有机会得到帮助

领域：2、居家生活

2.1个人卫生仪表

能够独立维持仪表体面在支持下能够维持仪表体面有机会维持个人清洁卫生，保持仪表体面无或很少有机会维持个人清洁卫生

2.2居家卫生美化

能自主维持居家整洁，美观怡人在支持下能够维持居家整洁，美观怡人有机会维持居家整洁无或很少有机会维持居家卫生

2.3餐饮

能自主餐饮，并经营用餐气氛在支持下能自主餐饮，并经营用餐气氛有机会自主餐饮无或很少有机会自主餐饮

2.4居家安全

能自己保证居家安全在支持下能保证居家安全有机会得到居家安全无或很少有机会得到居家安全

领域：3、社区生活

3.1使用社区资源

能自主使用社区资源在支持下能使用社区资源有机会使用社区资源无或很少有机会使用社区资源

3.2参与社区活动

能自主参与社区活动在支持下能自主参与社区活动有机会参与社区活动无或很少有机会参与社区活动

3.3社区安全

能自己保证社区安全。在支持下能保证社区安全有机会得到社区安全无或很少有机会得到社区安全

3.4运用交通工具

能自主运用交通工具在支持下能运用交通工具有机会运用交通工具无或很少有机会运用交通工具

领域：4、休闲生活

4.1计划和安排休闲时间

能自主计划和安排休闲时间在支持下能自主计划和安排休闲时间有机会计划和安排休闲时间无或很少有机会计划和安排休闲时间。

4.2选择休闲活动

能自主选择休闲活动在支持下能自主选择休闲活动有机会选择休闲活动无或很少有机会选择休闲活动

领域：5、工作生活

5.1工作乐趣

能自主得到工作乐趣在支持下能自主得到工作乐趣有机会享有工作乐趣无或很少有机会享有工作乐趣

5.2工作品质和效率

能保证工作品质和效率在支持下能保证工作品质和效率有机会提升工作品质和效率无或很少有机会提升工作品质和效率

5.3工作的成就感和工资报酬

能自主获得工作的成就感和合理的工资报酬在支持下能够获得工作的成就感和合理的工资报酬有机会享有工作的成就感和得到工资报酬无或很少有机会享有工作的成就感和得到工资报酬

5.4工作安全

能自己保证工作安全。在支持下能保证工作安全有机会得到工作安全的保证无或很少有机会得到工作安全的保证

领域：6、情感/社交生活

6.1结交朋友

能自己结交朋友并从中获得快乐在支持下结交朋友并维持友谊有机会结交朋友无或很少有机会结交朋友

6.2家庭关系

家庭关系和谐,享受亲情,能自主参与家庭决策家庭关系和谐,享受亲情,在支持下参与家庭决策有机会参与家庭活动，维持亲人关系无或很少有机会参与家庭活动，维持亲人关系

6.3参与群体活动

能自主参与群体活动在支持下能自主参与群体活动有机会参与群体活动无或活很少有机会参与群体动

6.4求助助人

能自主求助助人在支持下能自主有效地求助助人求助助人有机会得到回应求助助人无或很少有机会得到回应

领域：7、公民生活

7.1基本人权

充分享有公民的基本权利和履行义务在支持下争取基本的权利，履行义务有机会由代理人代为维护应有的权益无或很少有机会维护应有的权益

7.2困难人群和特殊群体保障法

能了解困难人群和特殊群体保障法,并懂得应用困难人群和特殊群体维护自己的权益在支持下能应用困难人群和特殊群体维护自己的权益有机会应用困难人群和特殊群体保障法无或很少有机会应用困难人群和特殊群体保障法

7.3公约、合约

能自觉遵守合约规定，并享受自己的权益在支持下遵守合约规定，维护自己权益有机会学习遵守合约规定，并享受自己的权益无或很少有机会学习遵守合约规定

领域：8、学习生活

8.1特长的培养与发挥

能充分发挥特长在支持下能发挥特长有机会培养特长无或很少有机会培养特长

8.2学习能力

能自主有效地学习在支持下自主有效地学习有提升学习能力的机会无或很少有提升学习能力的机会

8.3学习机会

能自主寻求学习机会在支持下能寻求学习机会有学习机会无或很少有学习机会

8.4学习资源与辅具的使用

能自主获得、使用学习资源及辅具（如字典、计算器、卡片、尺等)在支持下能自主获得、使用学习资源及辅具有机会获得学习资源及辅具无或很少有机会获得学习资源及辅具

领域：9、物质生活

9.1物品来源

能自主获得自己所需的物品在支持下能自主获得自己所需要的物品经由供应获得自己所需的物品无或很少有机会获得自己所需的物品

9.2经济来源

能自主获得经济来源，生活无虑在支持下能自己获得经济来源，生活无虑经由供应有稳定的生活保障金来维持基本生活无或很少有生活保障金来维持基本生活

第二部分需求情况

2.1您在生活中遇到哪些困难

家庭关系不睦家庭经济拮据健康问题居住环境不佳情绪困扰社区生活单一日常生活照料其他请注明

2.2当在生活中遇到较大困难时最先想到向谁求助

家人亲戚或邻居街道社区自己解决社工其他

2.3健康生活类服务需求

营养膳食讲座慢性病防治医疗康复上门护理陪伴就医辅具申请资源链接其他

2.4生活照料类服务需求

居家卫生个人卫生餐饮照顾居家安全便捷购物居养政策其他

2.5社区生活类服务需求

节日联欢社区游园活动创意手工活动园艺小组交友小组志愿者活动其他

2.6工作学习类服务需求

学习适应升学政策就业能力工作适应升学就学压力其他

2.7情感社交生活类服务需求

心理健康情绪管理压力舒缓家人陪伴人际交往家庭关系促进其他

你对我们的工作还有什么意见和建议

更多问卷复制此问卷