校园心理健康与安全状况调查问卷

亲爱的同学：你好！本次问卷旨在了解大家的心理健康状态与校园生活情况，排查校园欺凌隐患，更好地为大家提供心理关怀和安全保障。问卷采用匿名填写方式，所有数据仅用于学校心理健康教育和校园安全管理工作，严格保密个人信息，请你根据自身真实情况如实作答，感谢你的配合！

一、基本信息（仅用于数据统计，不泄露个人隐私）

1. 你的性别

男女

2. 你所在年级

一年级二年级三年级

3. 你是否为住校生

是否

二、心理健康状态摸排

4. 请根据你近一个月的真实感受，选择最符合的选项

经常感到心情低落、开心不起来

对学习、校园活动提不起兴趣

入睡困难、失眠或睡眠质量差

容易焦虑、烦躁，控制不住发脾气

感到孤独，没有可以倾诉的朋友

对未来感到迷茫，缺乏学习和生活动力

经常自责、自卑，觉得自己不如他人

遇到困难时，能主动寻求老师、同学帮助

能合理调节自己的负面情绪

对校园生活整体感到满意

三、校园欺凌相关普查

（一）欺凌认知情况

5. 你认为以下哪些行为属于校园欺凌？

辱骂、嘲笑、起侮辱性外号故意推搡、殴打、踢踹他人孤立、排挤、不和同学来往散播谣言、恶意诋毁同学抢夺、损坏同学财物网络上辱骂、曝光同学隐私其他

6. 你是否了解学校的校园欺凌防治制度和举报方式？

非常了解一般了解不太了解完全不了解

（二）自身经历情况

7. 近半年内，你是否遭受过校园欺凌？

从未有过偶尔 1-2 次经常发生

8. 若你遭受过欺凌，欺凌类型主要是？

言语欺凌（辱骂、嘲讽等）身体欺凌（推搡、殴打等）社交欺凌（孤立、排挤等）网络欺凌（网上辱骂、造谣等）财物欺凌（抢夺、损坏物品等）其他

9. 遭受欺凌时，你通常会怎么做？

默默忍受，不敢告诉他人当场反抗，与对方争执告诉班主任、任课老师告诉家长、亲戚向好朋友求助向学校心理老师求助不知道该怎么做

10. 你遭受欺凌的主要场所是？

教室宿舍校园操场 / 楼道校园外网络上

（三）周边观察情况

11. 你是否见过身边同学遭受校园欺凌？

从未见过偶尔见过经常见到

12. 看到同学被欺凌时，你会怎么做？

上前制止，帮助被欺凌同学及时告诉老师 / 家长围观，不参与也不制止假装没看见，快速离开

四、其他问题

13. 你在学习、生活、人际交往中，遇到的最大困扰是什么？

14. 你对学校心理健康教育、校园安全管理有什么建议？

15. 是否需要学校心理老师提供一对一心理辅导？

需要不需要暂时不需要，后续有需要会申请

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