(男性)精神科住院患者阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)筛查与风险评估——病例收集表
本问卷用于男性精神科住院患者阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的筛查与风险评估,请根据患者实际情况准确填写。
1. 患者住院号
2. 填表日期
3. 评估者/科室
A. 基础信息
4. 性别
男
女
5. 年龄 周岁
6. 身高
7. 体重
8. BMI (自动计算)
9. 颈围
10. 吸烟史
无
有
11. 吸烟史 包/年
12. 饮酒史
无
有
B. 精神科信息
13. 主要诊断
精神分裂症
双相情感障碍
抑郁障碍
其他
14. 主要诊断 其他
15. 主要抗精神病药
奥氮平
氯氮平
喹硫平
利培酮
阿立哌唑
其他
16. 主要抗精神病药 其他
17. 日剂量
18. 当前疗程
C. OSA筛查 (STOP-Bang)
19. S (打鼾)
是 (1分)
否 (0分)
20. T (疲劳)
是 (1分)
否 (0分)
21. O (呼吸暂停)
是 (1分)
否 (0分)
22. P (血压)
是 (1分)
否 (0分)
23. B (BMI>35)
是 (1分)
否 (0分)
24. A (年龄>50)
是 (1分)
否 (0分)
25. N (颈围>40)
是 (1分)
否 (0分)
26. G (男性)
是 (1分)
否 (0分)
27. STOP-Bang总分
D. 风险评估与分组
28. STOP-Bang 评分判定
高危 (≥3分)
低危
29. BMI 判定
高危 (≥28)
低危
30. 颈围 判定
高危 (>40)
低危
31. 最终风险分组
高危组
低危组
E. 高危患者干预启动(仅高危组填写)
32. 防误吸警示
已悬挂“防误吸”床头标识
33. 洼田饮水试验 结果
34. 洼田饮水试验 干预
经口进食限制
食物质地调整 (如:糊状)
其他
35. 洼田饮水试验 干预 其他
36. 加强护理
已执行并宣教加强口腔与分泌物管理
37. 转诊建议
建议转诊至【综合医院康复科/呼吸科/耳鼻喉科】进行PSG/HSAT检查
暂不建议转诊
38. 转诊原因
F. 住院期间观察记录
39. 误吸事件
无
有
40. 误吸事件 日期
41. 肺炎
无
有
42. 肺炎 日期
43. 不明原因发热
无
有
44. 不明原因发热 日期
45. 日间嗜睡(护理观察)
无
偶有
频繁
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