平江县社工站2026年困境老人社工入户调研问卷

尊敬的老人/监护人：

您好！为精准开展困境老人关爱服务，切实解决您的实际困难，平江县乡镇（街道）社工站点社工特开展本次入户调研。本问卷实行匿名制，所有采集信息仅用于项目服务开展，将严格保密您的个人隐私，请您放心填写（老人不便填写时，可由社工代为询问填写）

一、基本信息

1.姓名:

2.性别:

男女

3. 3.年龄:____岁

4. 4.居住地址:__________村（社区）_________组

5.联系电话:

6.居住情况:

独居（无家人共同居住）与祖辈/亲友同住与子女同住（子女不外出）与子女同住（子女常外出）敬老院入住

7. 7.家庭情况子女____人，其中外出务工____人

8.回家频率

每月1次每季度1次每半年1次每年1次常年不回

9.困境类型

低保老人特困供养老人失能老人（生活无法自理）重残老人（持有残疾证）高龄老人（80岁及以上）单亲困境老人其他

10.是否持有相关证件:

残疾证等级:低保证特困供养证其他

二、生活照料需求调研

1.生活自理能力:

完全自理（穿衣、吃饭、洗漱等均可独立完成）部分自理（部分事项需他人协助）完全不能自理（所有事项需他人照料）

2.日常照料协助需求:

无需求买菜购物做饭烹饪衣物清洗房屋清洁个人洗漱/穿衣就医陪同其他

3.每月生活费用来源:

子女赡养低保/特困补贴养老金亲友资助其他:

4.月均生活费

500元以下500-1000元1000-1500元1500元以上

5.冬季取暖、夏季防暑需求:

无需求需要代购取暖/防暑物资需要协助调试取暖/降温设备其他

三、健康保障需求调研

1.是否患有慢性病:

无高血压糖尿病心脏病关节炎脑中风其他

2.用药情况:

无需长期用药需要长期用药（可自行购药、服药）需要长期用药（需他人协助购药）需要长期用药（需他人协助服药）

3.健康服务需求:

无需求慢病随访用药指导健康咨询免费体检（未参与年度体检）体检结果解读康复指导其他

4.就医便捷性:

方便（附近有卫生室/医院）一般（需步行30分钟以上）不便（行动困难，无代步工具）

5.就医时是否需要陪同:

无需需要

四、安全隐患调研

1.居住环境安全:

无明显安全隐患房屋漏水/墙体开裂用电线路老化用火不规范（如柴火、煤气使用）地面湿滑（易跌倒）其他

2.安全知识知晓情况:

防诈骗知识（知晓）防跌倒知识（知晓）用火用电安全知识（知晓）交通安全知识（知晓）均不知晓

3.安全服务需求:

无需求安全隐患排查与整改协助安全知识宣传讲解应急求助指导（如紧急呼叫方式）其他

五、精神慰藉与其他需求调研

1.精神状态:

开朗乐观一般（偶尔孤独）内向孤僻（经常孤独）情绪焦虑/低落

2.亲情沟通需求:

无需求需要协助与外出子女视频/电话沟通希望收到子女书信希望子女增加回家频率

3.精神慰藉需求:

无需求一对一陪伴聊天文体娱乐活动（如棋牌、经典诵读）老年知识讲座与其他老人互助交流其他

4.是否愿意参与低龄老人互助组织（若符合条件）:

愿意不愿意不确定

5.对社工服务的期待:

六、补充说明

1.您是否接受社工上门提供个性化关爱服务:

接受不接受不确定

30. 您还有其他未提及的困难或需求，请补充:_________

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