临沂市中老年营养、健康知识行为与慢性病调查问卷

一．基本信息
1. 1.您的性别是＿＿？
2. 2.您的年龄段是
3. 您的受教育程度为
4. 您的户籍所在地为
5. 5.您的体重___ kg您的身高是___cm
6. 您的职业（或退休前的职业）为
7. 您的家庭平均月收入是多少？
二． 身体状况调查
8. 您觉得自己的身体状况怎么样？
9. 您的身体有没有患以下几种疾病？
10. 您平时有以下哪种行为？
11. 您有以下症状吗？
12. 您是否经常有以下几种感觉？
13. 您的睡眠状况如何？
三． 营养与健康知识调查
14. 您认为经常不吃肉类，有可能导致以下哪种疾病？
15. 您认为多吃盐可能会导致以下哪种疾病？
16. 您认为平时血压控制在什么水平比较理想？
17. 您认为可能引发糖尿病的主要原因是
18. 吃和动是保持健康体重的关键，您认为每天大约走多少步为宜？
19. 食物多样性是平衡膳食的基本原则，您认为平均每天至少摄入多少种食物？
20. 您知道一些中老年人日常生活饮食中应注意的地方吗？
21. 您认为保健品是否能够治疗慢性病？
四． 营养与健康行为调查
22. 您的饮食口味是
23. 2. 您每天的饮食中出现次数最多的是
24. 您的主食结构为
25.  您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两）？
26. 您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？
27. 您每天新鲜水果的食用量是多少？
28. 您每天肉、鱼、蛋的平均摄入量是
29. 您每天奶类及奶制品（纯奶、酸奶及奶酪等）的平均摄入量是
30. 您有注意每日烹调油的用量吗？用量是多少？
31. 您有注意每日食盐的用量吗？用量是多少？
32. 您每天的饮水量是（一杯按200ml计）
33. 您有食用油炸食品的习惯吗？
34. 您经常吃加工类肉制品（经过盐腌、风干、发酵、烟熏或其他处理的肉类）吗？
35. 您每周的饮酒量为
36. 您一般通过以下哪种途径接触香烟？
37. 若您吸烟，您每天的吸烟量是
38. 您的日常活动方式为
39. 您每周参与锻炼的次数是
40. 您每次锻炼的时长是
41. 您一般通过什么途径获取健康饮食信息？
42. 您平时用哪些健康管理方法？
五．营养态度调查
注：1=“非常不同意”，2=“比较不同意”，3=“一般”，4=“比较同意”，5=“非常同意”。
43. 您有兴趣来了解营养知识吗
44. 您平时关注营养方面的信息吗
45. 您觉得营养知识对健康重要吗
46. 您认为有必要进学习并运用营养知识吗
47. 如果您知道健康的饮食习惯，您会运用于生活吗
48. 您愿意和周围的人分享健康的饮食习惯吗
49. 您会放弃您喜爱但没有营养价值或不健康的食物吗
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