早期乳腺癌辅助治疗偏好调查问卷
您好！本问卷用于了解早期乳腺癌患者对治疗方案的偏好，所有信息保密，仅用于研究。
您可以随时停止填写，数据不会泄漏。
一.受访者基本特征
1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 您的每月收入情况
≤3000
3000-1w
＞1w
每月收入不固定
没有每月收入
4. 您是否被诊断为HR+/HER2-乳腺癌（需用内分泌治疗如：他莫替芬、阿那曲唑、依西美坦等）
是
否（若“否”，自动结束作答）
5. 您的确诊时间大约为（一年、两年、三年前或>几年）
6. 您是否用过CDK4/6抑制剂（阿贝西利、瑞波西利）
曾用过
正在用
听过但没用过
根本没听说过
7. 您的绝经状态
未绝经
自然绝经
药物/手术绝经
二.受访者具体偏好
下面是治疗方案的一些特点，请您先阅读，
并对以下各项指标进行评价
8.
5年无病生存率（治疗后5年没有复发转移）
如果用药后您有75%的无病生存率，您的感受是如何？
75%无病生存率
太低了，非常不接受
有点低，不太接受
一般
较高，可以接受
很高，非常接受
9.
如果用药后您有93%的无病生存率，您的感受是如何？
93%无病生存率
太低了，非常不接受
有点低，不太接受
一般
较高，可以接受
很高，非常接受
10.
中性粒细胞（白细胞）降低风险
如果用药后您有5%的白细胞降低风险，您愿意接受吗？
5%的降低风险（与55%的降低风险相比）
非常不接受
不接受
一般
较为接受
接受
11.
腹泻风险
如果用药后您有10%的腹泻风险，您愿意接受吗？
10%腹泻风险
非常不接受
不接受
一般
较为接受
接受
12.
如果用药后您有50%的腹泻风险，您愿意接受吗？
50%腹泻风险
非常不接受
不接受
一般
较为接受
接受
13.
脱发风险
如果用药后您有25%的脱发风险，您愿意接受吗？
25%脱发风险
非常不接受
不接受
一般
较为接受
接受
14.
皮疹风险
如果用药后您有10%的皮疹风险，您愿意接受吗？
10%皮疹风险
非常不接受
不接受
一般
较为接受
接受
15.
心电图监测
前3个月做2次心电图
非常不接受
不接受
一般
较为接受
接受
16.
每月自付费用
≤ 800元（与>800相比）
非常不接受
不接受
一般
较为接受
接受
17.
血常规频率
每2周1次（与一月一次相比）
非常不接受
不接受
一般
较为接受
接受
18.
肝功能监测频率
每1个月1次
非常不接受
不接受
一般
较为接受
接受
三.方案选择
下面会出现
两个治疗方案
，请您
选择一个您更愿意接受的。
一共10题，每题只选A或B。
19.
选择题一
·方案 A
5 年无病生存：82%
白细胞降低风险：5%
腹泻风险：10%
脱发风险：8%
皮疹风险：10%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每月一次
·方案 B
5 年无病生存：93%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：50%
脱发风险：25%
皮疹风险：25%
心电图监测：前三个月2次
每月自付：>800 元
血常规频率：每
两周一次
肝功能监测：每两周一次
方案A
方案B
20.
选择题二
·方案 A
5 年无病生存：75%
白细胞降低风险：5%
腹泻风险：30%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每两周一次
·方案 B
5 年无病生存：87%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：50%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月2次
每月自付：>800 元
血常规频率：每
两周一次
肝功能监测：每月一次
方案A
方案B
21.
选择题三
·方案 A
5 年无病生存：87%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：10%
脱发风险：8%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月2次
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每两周一次
肝功能监测：每月一次
·方案 B
5 年无病生存：93%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：30%
脱发风险：25%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：>800 元
血常规频率：每月
一次
肝功能监测：每两周一次
方案A
方案B
22.
选择题四
·方案 A
5 年无病生存：75%
白细胞降低风险：5%
腹泻风险：10%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每月一次
·方案 B
5 年无病生存：82%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：50%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月2次
每月自付：>800 元
血常规频率：每两周
一次
肝功能监测：每两周一次
方案A
方案B
23.
选择题五
·方案 A
5 年无病生存：82%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：30%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月两次
每月自付：>800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每两周一次
·方案 B
5 年无病生存：87%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：50%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每两周
一次
肝功能监测：每月一次
方案A
方案B
24.
选择题五
·方案 A
5 年无病生存：82%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：30%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月两次
每月自付：>800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每两周一次
·方案 B
5 年无病生存：87%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：50%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每两周
一次
肝功能监测：每月一次
方案A
方案B
25.
选择题五
·方案 A
5 年无病生存：82%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：30%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月两次
每月自付：>800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每两周一次
·方案 B
5 年无病生存：87%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：50%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每两周
一次
肝功能监测：每月一次
方案A
方案B
26.
选择题五
·方案 A
5 年无病生存：82%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：30%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月两次
每月自付：>800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每两周一次
·方案 B
5 年无病生存：87%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：50%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每两周
一次
肝功能监测：每月一次
方案A
方案B
27.
选择题五
·方案 A
5 年无病生存：82%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：30%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月两次
每月自付：>800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每两周一次
·方案 B
5 年无病生存：87%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：50%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每两周
一次
肝功能监测：每月一次
方案A
方案B
28.
选择题五
·方案 A
5 年无病生存：82%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：30%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月两次
每月自付：>800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每两周一次
·方案 B
5 年无病生存：87%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：50%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每两周
一次
肝功能监测：每月一次
方案A
方案B
29.
选择题六
·方案 A
5 年无病生存：75%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：30%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每两周一次
肝功能监测：每月一次
·方案 B
5 年无病生存：93%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：10%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月2次
每月自付：>800 元
血常规频率：每月
一次
肝功能监测：每两周一次
方案A
方案B
30.
选择题七
·方案 A
5 年无病生存：87%
白细胞降低风险：5%
腹泻风险：50%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月2次
每月自付：>800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每两周一次
·方案 B
5 年无病生存：82%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：10%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每两周
一次
肝功能监测：每月一次
方案A
方案B
31.
选择题八
·方案 A
5 年无病生存：93%
白细胞降低风险：5%
腹泻风险：30%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每两周一次
肝功能监测：每两周一次
·方案 B
5 年无病生存：75%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：50%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：前三个月两次
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每月
一次
肝功能监测：每月一次
方案A
方案B
32.
选择题九
·方案 A
5 年无病生存：82%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：50%
脱发风险：25%
皮疹风险：25%
心电图监测：前3个月2次
每月自付：>800 元
血常规频率：每两周一次
肝功能监测：每月一次
·方案 B
5 年无病生存：93%
白细胞降低风险：55%
腹泻风险：30%
脱发风险：8%
皮疹风险：10%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每月
一次
肝功能监测：每两周一次
方案A
方案B
33.
选择题十
·方案 A
5 年无病生存：75%
白细胞降低风险：5%
腹泻风险：50%
脱发风险：25%
皮疹风险：10%
心电图监测：不需要
每月自付：≤ 800 元
血常规频率：每月一次
肝功能监测：每两周一次
·方案 B
5 年无病生存：87%
白细胞降低风险：30%
腹泻风险：10%
脱发风险：8%
皮疹风险：25%
心电图监测：前三个月2次
每月自付：>800 元
血常规频率：每两周
一次
肝功能监测：每月一次
方案A
方案B
四.补充问题
34. 您认为自己乳腺癌复发风险
很低
一般
中等
较高
很高
35. 您选治疗时最看重什么（可多选
活得更久
副作用小
花钱少
少跑医院
不影响生活/工作
问卷结束！
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