高血压、糖尿病慢性病防治社区调查问卷
知情同意书
您好！本次调查为临床学院专业调研与社区实践学术研究使用。问卷实行匿名制，所有数据仅用于统计分析，严格保护个人隐私。您可自愿参与，可随时退出。填写本问卷即表示您已阅读并同意以上内容。
1. 您的年龄
A.6-18岁
B.18-44岁
C.45-59岁
D.60-74岁
E.75岁及以上
2. 您的性别
A.男
B.女
3. 您是否患有高血压、糖尿病
A.高血压
B.糖尿病
C.两者均无
D.两者均有
E.其他慢性病
4. 您知道的高血压、糖尿病的常见危险因素有哪些？
A.高盐高脂高糖饮食
B.缺乏运动
C.肥胖
D.熬夜精神紧张
E.遗传因素
5. 高血压诊断标准（非同日3次测量）为
A.≥120/80 mmHg
B.≥130/85 mmHg
C.≥140/90 mmHg
D.不清楚
6. 空腹血糖正常参考范围是
A.3.9～6.1 mmol/L
B.6.1～7.0 mmol/L
C.7.0～11.1 mmol/L
D.不清楚
7. 关于糖尿病管理，您知道的方法有
A.血糖正常可自行停药
B.控制饮食+规律运动可辅助控糖
C.只吃药不用控制饮食
D.不清楚
8. 您是否保持低盐、少油、少糖饮食
A.总是
B.经常
C.偶尔
D.从不
9. 您每周规律运动次数（跑步、快走、广场舞、太极等）
A.≥3次
B.1-2次
C.很少
D.从不
10. 您是否定期监测血压/血糖
A.每月≥1次
B.每3个月1次
C.不适时才测
D.体检时才测
E.从未测过
11. 您是否遵医嘱规律服药（无病选D）
A.严格规律
B.偶尔漏服
C.经常不服
D.无相关疾病
12. 您是否接受过社区慢性病筛查、随访或健康指导
A.经常
B.偶尔
C.从未
D.不知道有此项服务
13. 您对社区慢性病健康服务有哪些建议？（必答）
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