附录I 关于长集镇安置社区老年友好型社区环境满意度调查问卷

尊敬的居民朋友:
您好！我们正在进行一项关于老年友好社区环境建设的调查研究，旨在了解您对当前居住环境的感受与需求。您的回答将为霍邱县新型农村社区的规划与改善提供重要参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别男女

2.您的年纪

60-69岁 70-79岁 80岁以上

3.您的居住情况

独居与配偶同居与子女/孙辈居住其他二、社区物理环境评价1.道路平整性与步行安全性非常的满意满意一般不满意非常不满意2.公共照明情况非常满意满意一般不满意非常不满意3.绿环与公共服务设施非常满意满意一般不满意非常不满意

4.社区标识清晰度

非常满意满意一般不满意非常不满意

5.夜间道路照明情况

非常满意满意一般不满意非常不满意

6.公共区域的卫生状况

非常满意满意一般不满意非常不满意三、社区服务设施评价1.社区卫生室（距离、药品配备、医生水平）非常满意满意一般不满意非常不满意2.日常购物便利度（小超市、菜店等）非常满意满意一般不满意非常不满意3.文化娱乐设施（老年活动室、棋牌桌等）非常满意满意一般不满意非常不满意4.您生病时首选的就医地点是:

7. □ 社区卫生室 □ 乡镇卫生院 □ 县医院 □ 自己买药 □ 其他______

5. 您去社区卫生室大约需要多长时间?

5分钟以内6-10分钟11-20分钟20分钟以上四、社会参与与心理健康1.您在社区中与邻居、朋友的交往频率是?每天交往每周交往每月交往很少交往从不交往2.您是否感到孤独或缺乏陪伴?从未偶尔有时经常总是3.您是否愿意参与社区事务（如议事会、志愿活动）?非常满意满意一般不满意非常不满意4.您对子女/晚辈关心程度的感受:非常满意满意一般不满意非常不满意五、总体评价与建议1.总体而言，您对目前所居住社区的“老年友好程度”打几分?（1分最低，5分最高）5分（非常好）4分（较好）3分（一般）2分（较差）1分（很差）2.您认为社区最需要改善的三个方面是什么?（请选择3项）道路与照明医疗设施与服务健身/活动场地适老化改造（扶手、防滑等）

9. □ 文化娱乐活动 □ 邻里关系与互助 □ 公共交通□ 其他:______

六、其他意见1.您对霍邱县新型农村社区的养老环境建设还有其他意见或建议?

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