老年人对社区嵌入式日托中心的接受度研究

第一部分：倾向因素（个人背景与社会特征）
1. A1. 您的年龄： ________ 周岁
2. A2. 性别：
3. A3. 婚姻状况：
4. A4. 您目前的文化程度：
5. A5. 您在退休前/目前的主要职业：
6. A6. 您目前的居住方式：
第二部分：使能因素（经济状况、社会支持与社区资源）
7. B1. 您每个月的可支配收入（退休金/子女补贴等总和）大约为：
8. B2. 您认为目前的经济状况对您生活的影响是：
9. B3. 当您需要帮助时（生病、购物等），是否能获得家人/亲友的支持？
10. B4. 您所在的社区目前有以下设施吗？（可多选）
11. B5. 您是否了解“社区嵌入式养老服务”这个概念？
第三部分：需求因素（健康状况与功能状态）
12. C1. 您如何评价自己目前的总体健康状况？
13. C2. 您是否被医生诊断有以下慢性病？（可多选）
14. C3. 您的日常生活自理能力（洗澡、穿衣、如厕、室内移动、控制大小便、吃饭）是否有困难？
15. C4. 您的工具性日常生活能力（做家务、购物、管理钱物、打电话、服药、乘公交）是否有困难？
16. C5. 过去一年中，您是否曾因为身体或精神原因感到孤独、沮丧？
第四部分：对嵌入式日托中心的认知与接受度
17. 【定义再确认】：本部分假设在您居住的小区内或步行5分钟内，开设一个正规、安全、价格合理的“嵌入式日托中心”，提供日间照料（含午休、午餐）、健康监测、康复活动、文娱社交等服务，您可以在白天自己或由家人送来，晚上回家。
18. D1. 综合来看，您本人是否愿意接受/使用嵌入式日托中心的服务？
19. D2. 您认为使用嵌入式日托中心可能对您产生哪些益处？（可多选）
20. D3. 请根据您的真实感受，对以下说法进行评价
21. D3-1我觉得去日托中心会让我失去自由，像被“管起来” 
22. D3-2我担心去日托中心会被周围人认为“子女不孝顺”或自己“没用”
23. D3-3我不太相信社区里办的服务机构能提供专业照顾
24. D3-4如果能和政府补贴、价格便宜，我使用的意愿会提高
25. D3-5如果我有熟悉的朋友/邻居也去，我会更愿意去
26. D3-6我认为日托中心应当提供健康监测（血压血糖）和康复指导
27. D4. 您能接受的月度费用（不含餐费）最高是多少？
28. D5. 如果您不愿意去，最主要的原因是？（单选，按最重要选）
29. D6. 什么措施最能增加您的使用意愿？（单选）
第五部分：开放性意见（选填）
30. E1. 您对社区嵌入式日托中心还有什么建议或顾虑？（可记录在下方空白处）
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