前期2:影响患者阴道消毒舒适度调查问卷、以及疼痛、满意度量表
您好，我们是妇科护理人员，为了进一步了解影响患者阴道消毒舒适的相关因素，希望您抽出宝贵时间，填写这张问卷！您的回答反映您的真实想法，这对于我们改进工作非常重要,我们将对您的回答完全保密，谢谢您的配合和支持。
1. 您的姓名：
2. 您的年龄：
3. 请选择填表日期：
4. 请填写填表时间
5. 您的疾病类型：
子宫肌瘤
子宫腺肌症
息肉
囊肿
盆腔炎
子宫脱垂
其他
6. 影响阴道消毒舒适度的心理因素： 0不影响、1影响、2较影响、3非常影响
1、因生殖器官暴露产生害羞等不适感
0
3
2、对阴道消毒过程不了解产生恐惧
0
3
3、操作人员态度不好
0
3
4、消毒室围帘未关闭
0
3
7. 影响阴道消毒舒适度的生理因素： 0不影响、1影响、2较影响、3非常影响
1、窥阴器撑开阴道时疼痛
0
3
2、阴道灌洗水温较低
0
3
3、消毒后未得到休息
0
3
8. 影响阴道消毒舒适度的环境因素： 0不影响、1影响、2较影响、3非常影响
1、无提前准备区、物品放置区
0
3
2、治疗室有异味
0
3
3、上下床不方便
0
3
4、等待时间长
0
3
5、检查床不整洁
0
3
9. 影响阴道消毒舒适度的社会因素： 0不影响、1影响、2较影响、3非常影响
1、不了解消毒过程及相关知识
0
3
2、无亲人好友陪伴
0
3
10. 消毒时，你的疼痛感受是？0到10，0不痛，10非常疼痛，数字越大，代表越疼痛.
无痛(
0
)
非常疼痛(
10
)
11. 您对阴道消毒治疗护士的满意度:
0为最不满意，10为最满意，数字越大，越满意！：
1、治疗期间，你对治疗你的护士满意吗？
2、治疗期间，护士给你介绍治疗室的环境设施吗？
3、治疗时，护士能体谅你的的病情，让你尽量舒适吗？
4、在操作前，护士与你交流为什么进行此项操作？
5、护士与您讲解疾病相关健康知识吗？
6、在治疗时，护士会不会用遮挡方式保护你的隐私？
7、在你有任何疑问，护士会不会耐心解答？
8、治疗期间，你觉得护士尊重你，对你有礼貌吗？
9、在治疗时，你有害怕、焦虑的时候吗？如果有，护士会不会安慰、帮助你?
10、治疗护士是否告诉你疾病康复指导及应注意的问题？
11、你觉得等待治疗的时间长吗？
12、你所在的病区安静吗？
13、治疗室是否干净无异味？
14、你觉得护士的操作技术熟练吗？
12. 您还有哪些建议与期望？
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