中医气功学员健康状况统计表

👋 各位老师好！
欢迎参加本次活动！为了更好地了解您的身体状况，为您提供更有针对性的练功指导和个性化教学安排，我们特开展本次健康调查。
✅ 填写须知：
本调查仅用于内部教学参考，不是医学诊断，所有个人信息严格保密
请根据您近 2 周的真实感受填写，无需夸大或隐瞒
每个部位先勾选您有的不适症状，再从下拉框选择对应的程度即可
全程填写约 2-3 分钟，感谢您的配合！
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 您的手机号码：
5. 您的籍贯:
6. 您的学历：
7. 您目前从事的职业：
8. 您的班主任是谁
请选择
9. 您的日常静息血压情况：
10. 您的日常静息血氧情况：
11. 您的头部有哪些不适？
12. 您的眼部有哪些不适？
13. 您的耳鼻喉有哪些不适？
14. 您的口腔有哪些不适？
15. 您的舌头有哪些不适？
16. 您的睡眠有哪些不适？
17. 您的肩颈有哪些不适？
18. 您的腰背有哪些不适？
19. 您的膝关节有哪些不适？
20. 您的四肢关节有哪些不适？
21. 您的皮肤有哪些不适？
22. 您的心脏、胸口有哪些不适？
23. 您的脾胃消化有哪些不适？
24. 您的泌尿有哪些不适？
25. 您的情绪精神有哪些困扰？
26. 您的精力体力有哪些困扰？
27. 您的乳腺有哪些不适？
28. 您有哪些妇科不适？
29. 您有哪些男科不适？
30. 其他未提及的身体不适
31. 表单反馈与建议
更多问卷 复制此问卷