上海冬雷慢病管理用户基础数据采集表

您好！本问卷由上海冬雷脑科医院发起，收集信息仅用于慢病管理。我院严格保护患者隐私，所有数据加密保管，绝不外泄、不作商业用途。请如实填写，感谢配合！
一、基本信息
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 身高：______厘米，体重：______千克（公斤）
4. 请选择民族
请选择
5. 婚姻状况：
6. 您的学历：
7. 工作性质
请选择
二、既往病史、家族史、用药史
8. 慢病与病史
9. 手术史
10. 月经史
11. 绝经年龄_________，生育史_________孕_________产
12. 家族史
13.
过敏史
药物过敏：____________
食物过敏：____________
14. 当前用药记录
15. 保健品/营养品/补充剂
三、生活方式评估
16. 吸烟情况
17. 饮酒情况
18. 运动类型
19. 运动时长：_________次/周，每次_________分钟
日均步数____________，静坐时长：_________小时/日
四、饮食习惯
20. 外卖频率
21. 主食情况
请选择
22. 油脂情况
请选择
23. 每日饮水量（ml）
24. 口味
五、睡眠与压力
25. 入睡时间：________；起床时间：_________
睡眠时长：_________小时
26. 睡眠质量
请选择
27. 压力等级
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